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高血压合并糖尿病,再加上慢性肾功不全,降压

2018-11-02 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


高血压和糖尿病合并存在,对心脑血管的危害具有协同效应。高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素,而糖尿病一旦合并高血压,将明显增加心脑血管事件的发生风险,并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗,可以降低心脑血管事件发生风险,减轻靶器官损害,减少致死率和致残率,提高患者生活质量,延长寿命[1-2]。


临床资料


患者,男,58岁,身高188 cm,体重88 kg,BMI 24.9 kg/m2。因“发现血糖升高20年,双足麻木加重1周”入院。


患者2013年12月曾在我科住院。出院诊断为“T2DM、糖尿病视网膜病变、慢性肾脏病、冠心病、PCI术后、高血压3级(极高危)、高尿酸血症”。目前控糖方案为“诺和锐,早18U、中12U、晚18U;甘精胰岛素,睡前22U”,自诉血糖控制良好。1周前患者自觉双足麻木加重,为求进一步诊治入院。


辅助检查:(1)血常规、大便常规无明显异常;(2)生化:碱性磷酸酶 134 U/L ↑,尿素 11.27 mmol/L ↑,葡萄糖6.7  mmol/L ↑,甘油三酯 2.80 mmol/L ↑;(3)尿微量白蛋白/肌酐 450.14 μg/mg ↑,24小时尿蛋白 0.825 g/L ↑。


患者于2017年12月4日入院,入院诊断:(1)T2DM;(2)糖尿病神经病变;(3)甲状腺功能亢进;(4)高血压3级(极高危);(5)肾功能不全;(6)冠状动脉粥样硬化性心脏病;(7)PCI术后;(8)糖尿病视网膜病变;(9)高尿酸血症。


患者入院后,在明确诊断基础上,根据相关治疗指南以及自身病情特点,给予了降糖、保护神经/改善微循环、预防冠状动脉痉挛、抗血小板、降脂、降尿酸治疗。


初始降压方案为:美托洛尔缓释片47.5 mg,qd;硝苯地平控释片30 mg,qd;特拉唑嗪片2 mg,qd联合左氨氯地平片2.5 mg,qd口服。该治疗方案维持治疗5天后,停用左旋氨氯地平和特拉唑嗪,给予吲达帕胺片2.5 mg,qd,联合美托洛尔与硝苯地平联合降压治疗。具体药物及使用时间表1。


表1  药物使用时间


患者住院治疗期间血压波动监测情况见表2。


表2 血压波动


分析讨论


1. 初始治疗方案中两种CCB类降压药联用的合理性分析


根据最新版的高血压合理用药指南[3],不合理用药的情况主要有:(1)重复用药(同一类药物联合使用);(2)联合用药方案不合理;(3)使用非长效降压药物;(4)国产传统固定复方制剂。


本治疗方案中同时适用了硝苯地平控释片和左旋氨氯地平,两者同为CCB类长效降压药物,属于同一类药物联合使用。该联合用药欠合理,药师建议调整。医生接受了药师建议,停用了左旋氨氯地平。


2. 联合降压方案中β受体阻滞剂的使用合理性分析


根据指南[3,4],β受体阻滞剂主要适用于合并心动过速的高血压患者,及合并冠心病特别是心绞痛、心肌梗死及慢性心力衰竭的患者,而不适用于糖脂代谢异常的患者。


该患者为糖尿病患者,因相关并发症入院,心率72次/分。治疗方案中的美托洛尔缓释片为β受体阻滞剂,该药患者入院前即在服用,药师经过问诊,考虑该药为心内科医生处方用药,用药目的为治疗患者的“冠心病、PCI术后”。


该药虽然在控制心率以及治疗冠心病方面有疗效,但它可能掩盖低血糖症状,造成严重低血糖反应。鉴于美托洛尔选择性阻断β1受体,对糖脂代谢的相对较小,同时,患者合并冠心病和甲亢,有使用β受体阻滞剂的指征,暂予保留但需要配合患者良好的自我管理及血糖监测,防止出现严重不良反应。


3. 联合降压方案中α1受体阻滞剂的使用合理性分析


根据指南[3],α1受体阻滞剂一般不作为治疗高血压的一线药物,该药的最大优点是没有明显的代谢不良反应,可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。该患者为糖尿病患者,且有微循环异常的表现,符合α1受体阻滞剂的使用指征。特拉唑嗪可以作为联合降压的选择之一,但并非最优选择。


4. 根据该患者自身病情特点如何进行降压方案的优化?


根据相关指南[1-3, 5],CCB类降压药物对代谢无不良影响,更适用于糖尿病及代谢综合征患者;ACEI或ARB类除了降压作用外,还有心血管和肾脏保护及改善糖代谢的作用。这两类药物均可以用于糖尿病合并肾功能不全的患者,两者联用时,不仅仅降压作用增强,同时作用互补,CCB扩张动脉;ACEI或ARB阻断RAAS,不仅扩张动脉,也扩张静脉,可抵消CCB产生的踝部水肿。对于有微量蛋白尿以及糖尿病肾病的患者,各指南均推荐ACEI或ARB类药物为首选方案。


该患者既往有“慢性肾脏病病史”,入院后复查尿微量白蛋白/肌酐 450.14 μg/mg,24小时尿蛋白0.825 g/L,考虑减少尿蛋白及保护肾脏功能,应优先选择ACEI或ARB类药物。也可结合实际情况选择以下三种方案之一:①ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB;②ACEI/ARB+噻嗪类利尿药;③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿药。在两种药物难以控制时,可选择ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿药三药联合方案,依然控制不佳时可加用α-β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、中枢性降压药等。


患者生化检查结果示肌酐,125.70 μmmol/L,估算GFR 51.3 ml/(min*1.73m2),非ACEI和ARB的禁忌证,患者亦无双侧肾动脉狭窄等其他ACEI和ARB的使用禁忌(CKD3~4期患者ACEI或ARB起始剂量减半,注意监测血钾、血肌酐和GFR变化)。


基于以上分析,药师建议停用左旋氨氯地平及特拉唑嗪;以硝苯地平控释片为基础,加用ACEI或ARB类降压药物。由于患者合并冠心病和甲亢,暂保留美托洛尔缓释片。在CCB+ARB的基础上,根据血压变化及全身状况,再进一步评估美托洛尔是否保留,及是否增加其他药物。


5. 患者主观认知对降压治疗方案选择与优化的影响


虽然临床医生与药师在对患者病情经过了认真仔细评估后,制定了优化了的降压方案,但是,患者由于主观认知,拒绝接受ARB类药物治疗。患者拒绝的原因为:患者既往曾使用奥美沙坦降压,血压控制良好;后在因糖尿病于某次住院时,合并了中药成药降压,此后出现高钾血症(5.6 mmol/L)并停用奥美沙坦,之后再无使用ARB类药物。


基于患者的依从性较差,经医生与药师讨论,最终选择了吲达帕胺替代氨氯地平和他拉唑嗪。其原因主要在于,利尿剂目前仍是治疗高血压的基础用药之一。但由于患者合并痛风,氢氯噻嗪可能会导致血尿酸水平升高,诱导痛风发作,而吲达帕胺利尿作用温和,对尿酸水平的影响相对温和。对于该治疗方案,患者表示予以认可,愿意接受并配合长期治疗。


参考文献:

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 中国糖尿病患者血压管理的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(8):614-618.

[3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7):28-126.

[4] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 8(6):19-108.

[5] ADA, Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S86-S104.

[6] 中国医师协会高血压专业委员会,高血压联盟中国国家心血管病中心,中华医学会心血管病学分会. 2014年中国高血压患者教育指南(简明版)[J]. 中国循环杂志, 2014(z2):131-140.

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