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难治性抑郁症:联用米氮平优于单药治疗?未必

2018-11-03 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通导读:对于抗抑郁单药治疗无效的患者,精神科医生和全科医生越来越倾向于使用米氮平联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)治疗,但最新的一项研究结果发现,上述联合用药方案的抗抑郁作用似乎并不比单药治疗有效,相反,与抗抑郁单药治疗相比,联用米氮平治疗的患者不良反应更多,且更有可能停止治疗。


医脉通编译,未经授权请勿转载。


抑郁症是造成全球疾病负担的五大因素之一,预计到2030年将成为高收入国家残疾的主要原因。抗抑郁药是抑郁症患者的一线治疗方法,但仍有很多患者抗抑郁药治疗无效,大部分患者在经过足量足疗程的抗抑郁药治疗后,仍未获得具有临床意义的症状改善。当一线抗抑郁药物的治疗不起作用时,普通医生就无法确定下一步该怎么做。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)对此的建议是,在4-6周的抗抑郁药物治疗没有响应时,要重新考虑治疗方案。但目前指导管理的证据有限。


有专家建议选择以下用药策略:增加药物剂量、换用其他抗抑郁药、联合另一种抗抑郁药或联用其他增效药物,如锂盐或抗精神病药。研究发现,抗抑郁药联合治疗与单一抗抑郁药治疗相比,并没有表现出确切的疗效优势,有些联合方案反而会增加不良反应风险,不建议应用于初级医疗中。将一种具有不同作用模式的抗抑郁药添加到SSRIs或SNRIs治疗中,似乎能形成药理作用的互补。


米氮平是一种去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁药,是中枢突触前膜α2受体拮抗剂,可以增强肾上腺素能的神经传导,同时阻断中枢的5-HT2和5-HT3受体。米氮平对SSRIs和SNRIs有协同作用,二者联用时可增强抗抑郁效应。已有四项研究针对抗抑郁药单药治疗和联合米氮平治疗的疗效进行比较,但结果不一。


研究简介


本项随机安慰剂对照试验旨在探讨基层医疗中使用米氮平联合SSRIs或SNRIs治疗难治性抑郁症的有效性。研究者招募了480位难治性抑郁症患者(SSRIs或SNRIs治疗至少6周),随机分配接受米氮平或安慰剂联合原有抗抑郁药治疗,联合米氮平治疗组241人,联合安慰剂组239人。在治疗第12, 24 和 52周时用贝克抑郁量表第二版(BDI II)评估抑郁症状。


主要研究终点为纳入12周的BDI II评分。次要终点为治疗有效:定义为BDI II评分较基线下降50%;缓解:BDI II评分<10,患者健康问卷(PHQ-9)评估的抑郁症状,焦虑症状(GAD-7),不良反应,生活质量(EQ-5D-5L),社会功能(SF-12),依从性(患者报告的4项问卷)。


研究结果


如表1 ,在治疗第12, 24 和 52周时,两组的BDI II评分均无明显差异,与抗抑郁药单药治疗相比,联用米氮平治疗并未显示出抑郁症状改善的优势。


表1 两组治疗前后的BDI II评分比较


不到40%的患者治疗有效,即抑郁严重程度减半,联合米氮平组的有效率略高于抗抑郁药单药治疗组,但无统计学意义。


在治疗的前12周,多数患者的不良反应都为轻度,共有55例患者因不能耐受而停止服药,其中46例接受米氮平联合治疗,9例接受抗抑郁药与安慰剂治疗(表2 )。


表2 纳入12周时两组患者的常见不良反应


结论


在难治性抑郁的基层治疗中,与抗抑郁药单药治疗相比,米氮平联合一线抗抑郁药物治疗并不能带来临床获益,相反,联合用药时耐受性较差。全科医生在为该患者群体选择抗抑郁药进行增效治疗时需三思,在有其他有效的替代方案,如认知行为疗法时,更应慎重考虑。


文献索引:David S Kessler et al. Mirtazapine added to SSRIs or SNRIs for treatment resistant depression in primary care: phase III randomised placebo controlled trial (MIR), BMJ (Published 31 October 2018) doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4218

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