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肾脏病与CTO介入,剪不断理还乱|博“冠”精点

2018-11-07 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


本期,我们会着重探讨近期发表的关于CTO介入治疗中CI-AKI风险,以及合并CKD介入治疗中技术层面和临床层面近远期预后的相关研究;同时,我们会继续追寻CTO-PCI获益的人群以及比较不同技术影像学预后的差异,希望能为大家未来的工作带来些许的启发和帮助。


CTO-PCI与非CTO-PCI术后造影剂肾病相关研究



内容:造影剂剂量与造影剂肾病(CIN)的发病率相关,并且在CTO-PCI中,CIN的风险显著增加。本研究旨在比较CTO-PCI与非CTO-PCI CIN发病率的不同,纳入了2012年1月至2016年10月间所有在此中心行PCI治疗的患者。CIN定义为在术后72 h内血肌酐峰值较术前基值升高≥0.3 mg/dl或幅度≥50%。应用多变量Logistic回归分析确定CIN的独立预测因素。


研究共纳入2580名患者(CTO-PCI 309名,非CTO-PCI 2271名)。结果显示,基线时非CTO组的eGFR较低(73.9 ± 27.3 vs. 77.1 ± 24.7 ml/min/1.73/m², P=0.05)。非CTO-PCI组更多表现为ACS(47% vs. 15%, P<0.001)。CTO组的造影剂剂量(347 ± 159 vs. 215 ± 107 ml, P<0.001)和造影剂剂量与肌酐清除率的比值(4.7 ± 2.1 vs. 3.2 ± 1.8, P<0.001)更高。CTO与非CTO组的CIN发生率未见明显差异(9.4% vs. 12.1%, P=0.17)。


在敏感性分析中,对行PCI的稳定型冠心病患者中此结论也得到了验证(7.7% vs. 8.5%, P=0.66)。在多变量分析中,PCI术中/术前低血压(OR=2.86)、ACS(OR=1.86)、年龄(OR=1.54)、女性(OR=1.51)、左室射血分数(OR=0.64)、糖尿病(OR=1.49)、造影剂剂量(OR=1.17)是CIN的独立预测因子,但CTO-PCI并不与CIN相关。因此,CTO-PCI发生CIN的风险与非CTO-PCI相比无明显差别。


图1  全人群和稳定型冠心病患者中的CIN发生率


点评:对比剂诱导的急性肾损伤(AKI)是PCI治疗中的比较常见的并发症,在合并多重危险因素的人群中发病率明显升高,同时CIN显著增加院内和长期临床风险。接受CTO-PCI的患者,由于对比剂用量可能较多且临床背景相对复杂,其CI-AKI风险值得大家关注。


在这项单中心的队列研究中,通过多因素回归分析,CTO-PCI并非CIN发生的独立危险因素,但值得注意的是,在此项研究中CTO-PCI患者基线临床背景更轻(年龄、基线肾功能和临床诊断),同时对比剂应用的确明显增加;这也提示我们在CTO-PCI治疗中,仍然要尽量减少对比剂应用(IVUS应用和微导管选择性造影等)以及尽量确保术中的血流动力学稳定,避免低血压,从而在操作层面减少CI-AKI的风险。


慢性肾脏病患者行CTO-PCI治疗的住院结局



内容:慢性肾脏病患者行CTO-PCI治疗的住院结局鲜有研究。本研究评估了2012-2017年来自18个中心1979名患者的2040例CTO-PCI中CKD的患病率及其对CT0-PCI临床结局的影响。CKD被定义为术前eGFR<60 mL/min/1.73 m²。


结果显示,相比于非CKD患者(n=1444;73%),CKD患者合并症更多(高血压、糖尿病、心衰、外周动脉疾病、既往心肌梗死史、PCI史、CABG史及卒中),并且血管的钙化及近端血管迂曲更为严重。


两组患者的技术成功率(84% vs. 86%;P=0.49)及操作成功率(83% vs. 84%;P=0.44)相近。CTO-PCI技术成功定义为:管腔残余狭窄<30%并且TIMI血流分级恢复3级;操作成功定义为:技术成功并且住院期间未发生MACE事件。


图2  两组的技术成功率、操作成功率和住院期间MACE发生率


CKD患者的住院期间死亡率(1.9% vs. 0.3%;P<0.001)及主要心血管不良事件(MACE)的发生率(4.3% vs. 2.2%;P<0.01)更高。住院期间死亡率及MACE事件发生率随eGFR水平的降低而增加(P=0.03)。


图3  eGFR水平与MACE发生率


在多变量分析中,可见CKD与住院期间死亡率之间存在独立关联(调整的OR,4.4;95%CI,1.2-16.0;P=0.02),但与总体MACE事件发生率无关(调整的OR,1.4;95% CI,0.8-2.7;P=0.28)。


研究人员认为,在接受CTO-PCI治疗患者中,合并CKD者很常见,肾小球滤过率降低的患者手术成功率未受影响,但CKD可能增加了住院期间死亡率。 


点评:既往研究显示,CKD明显增加冠心病患者死亡风险,本研究中CTO患者合并CKD的比例接近1/4,CKD患者合并多重危险因素(年龄、糖尿病、心衰以及ACS等),CTO病变更加复杂(J-CTO评分、中重度钙化以及远端血管病变严重),因此这也提示介入医生应更加关注CKD人群。


值得注意的是,随着技术和器械的明显进步,CKD患者手术成功率并未降低,由于更加复杂的冠脉解剖情况,更多的术者会首先选择逆向策略;尽管技术成功率仍高达80%以上,但与既往研究一致,合并CKD患者仍然明显增加MACE以及死亡风险,而且随着eGFR的降低,院内MACE风险会显著增加。


这也进一步提醒大家,我们可以更多更好的开通CKD患者的CTO病变,但仍需对这些患者整体综合评估,加强药物和支持治疗,尽可能更好的改善临床预后。


伴或不伴CKD患者行CTO血运重建对造影剂诱发急性肾损伤的影响



内容:CTO-PCI造影剂剂量通常较大,这对CKD患者尤其有害。本研究旨在研究伴或不伴CKD的CTO-PCI结局及其对CI-AKI的影响。


研究纳入5个中心1092名行CTO-PCI的患者(CKD:214名,非CKD:878名)。CI-AKI定义为72 h内血肌酐较基线增加≥0.3 mg/dl或≥50%。研究终点为随访过程中的CI-AKI,全因死亡及靶病变失败(TLF:心源性死亡、靶血管心梗或靶区域血管再生)。


结果显示,CKD患者相比于非CKD患者,并发症更多、血管条件更差,CKD患者的技术成功率(79% vs. 87%, P=0.001)及操作成功率(79% vs 86%, P=0.008)较低,CKD组CI-AKI发生率较非CKD组增加了9.1%(15.0% vs. 7.8%, P=0.001),住院期间需要血液透析的比例分别为0.5%和0% (P=0.03)。CKD患者的24个月全因死亡率增加(11.2% vs. 2.7%, P<0.001),新需要血液透析的比率增加(1.1% vs. 0.1%, P=0.03),但两组的TLF比率相似(12.4% vs. 10.5%, P=0.47)。CI-AKI不是全因死亡或TLF的独立预测因子。


表1  手术并发症和院内结局


表2  随访24个月的临床结局


图4  两组患者的AKI和AKI-D比例


研究人员认为,CKD患者行CTO-PCI的成功率较低、CI-AKI的发生率较高。住院期间及随访过程中需要血液透析的比例很低。虽然CKD患者的全因死亡率较高,但TLF的发生率与CKD无关。


点评:与上篇研究不同,本研究中CKD患者的CTO-PCI手术成功率较低,应与其更为复杂的CTO解剖因素,尤其是中重度钙化相关;同时此项研究比较了在CTO-PCI中CKD对CI-AKI的影响,与既往研究相似,基线合并CKD明显增加CI-AKI以及2年的全因死亡以及透析风险。


就像文中作者提出的,术前谨慎的评估CI-AKI风险,充分水化和强化他汀治疗,尽量减少对比剂(造影和PCI分次进行、术中严密评估用量、以及应用逆向微导管造影等)可以减少合并CKD患者CI-AKI的发生。


CTO病变的部位对PCI术后长期生存率的影响



内容:对近中段左前降支(pmLAD)的CTO病变选择PCI或合理的药物治疗(OMT)所带来的临床结局仍待研究。因此,本研究旨在比较pmLAD-CTO行PCI治疗或OMT两种方案的长期临床结局的不同。


研究共纳入一项单中心注册研究2003年3月至2012年2月的2024名CTO患者,在这些患者中,排除行CABG的CTO患者,将剩余的1547名患者根据冠脉病变的部位(pmLAD 或非pmLAD)及初始治疗方案(OMT或PCI)进行分组,采用倾向评分匹配法,比较主要结局事件即心源性死亡的差异。


中位随访时间为45.9个月(22.9-71.1)。采用倾向评分匹配法后,在pmLAD-CTO患者中,PCI组心源性死亡发生率显著低于OMT组(HR, 0.54;95%C, 0.31-0.94;P=0.029),而在非pmLAD-CTO患者中,PCI组与OMT组的心源性死亡率未见明显差异(HR, 0.62;95%CI, 0.27-1.42;P=0.26)。


因此,对于CTO患者的初始治疗策略,PCI仅在LAD近中段CTO的情况下可以改善远期生存率。


点评:近期多项研究均提示尽管CTO-PCI可以改善患者生活质量,但无法降低“硬终点”发生风险。然而,许多学者提出在不同的CTO病例中,血运重建的获益并不相同,其中病变部位、供血范围、存活心肌等都有可能影响患者预后。


在这项来自韩国的单中心研究中,前降支近中段CTO病变的介入治疗相对于单纯优化药物治疗可以显著降低心源性死亡发生风险,提示这部分患者更应该积极接受血运重建治疗;当然在此前更加详细的病史采集,评估存活心肌,在介入治疗中最大程度的保护主要分支已达到最大正向灌注状态,我们也希望能有更多严格设计的RCT研究为我们筛选出真正能从PCI中获益CTO患者。


CTO血运重建中顺行vs逆行技术在血管造影及临床结局方面的比较——PRISON IV研究的见解



内容:本研究旨在分析使用逆行技术处理CTO病变患者的血管造影及临床结局。


本研究是PRISON-IV试验的一个事后亚组分析。简要地讲,330名成功行CTO血运重建的患者按1:1比例随机分为hybrid-SES组或EES组,hybrid-SES组未能达到非劣效性主要终点(9个月造影随访的晚期管腔丢失)。


在当前的分析中,根据初始技术路径将患者分为顺行组(n=285)或逆行组(n=45)。两组的人口学特征无明显差别,但血管造影显示逆行操作组的CTO病变更复杂(J-CTO评分:1.8±1.1 vs. 2.6±1.1, P<0.001),闭塞病变(17.6±10 mm vs. 28.8±18.7 mm, P<0.001)及支架长度(17.6±10 mm vs. 28.8±18.7 mm, P<0.001)更长。


造影随访提示两组QCA结果相似,逆行操作组的支架内晚期管腔丢失更高一些,但不具有统计学意义(0.08±0.52 mm vs. 0.18±0.56 mm, P=0.32)。12个月的随访未见临床结局差异,逆行组的靶病变的血管再次血运重建比例更高,但不具有统计学意义(6% vs. 11.1%, P = 0.2)。两组的心绞痛分级都得到了显著改善。


本研究提示CTO介入逆行技术可使患者获益,长期随访中与前向技术相比临床及造影结局无显著差异。


点评:在当代CTO-PCI手术 Hybrid策略背景下,在正逆向途径、导丝升级和夹层再入等技术的综合应用以及及时转换的情况下,尤其对于复杂CTO病变,逆向途径应用的非常重要。


本研究中,12%的成功CTO-PCI病例应用了逆向途径,尽管在趋势上似乎逆向途径的晚期管腔丢失和靶血管再次血运重建风险增加,但不容忽视的是,这部分患者的J-CTO评分更高,病变解剖更复杂,植入支架更长,这些都是TLR明确的危险因素。这也提示我们,对于更加复杂操作的CTO介入治疗,为了进一步改善患者预后,需要在术中谨慎评估,最好在影像学的指导下,真正优化CTO-PCI的结果。


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