| 欢迎来到家庭医生网! 请登录   免费注册
首页 > 保健 > 生理疾病 > 医学课堂 > 章军建:血管性认知障碍分类与诊断标准探讨

章军建:血管性认知障碍分类与诊断标准探讨

2018-11-08 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。


血管性认知障碍是由于血管性因素导致或与之有关的认知损害,各种脑血管病都可能成为血管性认知障碍的病因。在山东省卒中学会质量管理与促进分会成立大会暨烟台市脑血管病质控工作会议、烟台市第八届脑血管病新进展学术研讨会上,来自武汉大学中南医院神经科、湖北省痴呆与认知障碍医学临床研究中心的章军建教授带来题为“血管性认知障碍分类与诊断标准探讨”的精彩报告。


血管性认知障碍的定义


血管性认知障碍(VCI)为脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床脑血管病相关的认知障碍综合征,涵盖了从轻度认知障碍到重度认知障碍,也包括合并阿尔茨海默病等病理改变在内的认知损害全部过程。


脑血管病与认知障碍


➤ 每3个成年人就会有1人罹患卒中、痴呆或两者兼而有之,高达64%的卒中患者有一定程度的认知功能障碍,其中三分之一发展为痴呆。


➤ 病理学研究表明,34%的阿尔茨海默病(AD)病例脑内存在明显的血管病变。脑血管疾病的风险因素也使个体认知障碍的风险明显增加。


➤ 老年期痴呆患者常有血管病理和AD病理的组合,对认知损害具有累加效应,与单纯病理改变相比,混合性病理经常表现出更重的认知障碍。


VCI指南与共识


➤ 中国血管性认知障碍诊治指南(2011)

➤ 中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015)

➤ AHA/ASA血管性认知损伤和痴呆科学声明共识(2011)

➤ VASCOG共识:血管性认知障碍的诊断标准(2014)

➤ VICCCS血管性认知损伤分类共识(2016-2018)


血管性认知障碍的分类


1. 病因分类



2. 病程与病理分类


国际血管认知损害分类共识(VICCC)将VCI分为轻度VCI与重度VCI或VaD,重度VCI(VaD)分为以下四种类型:卒中后痴呆(PSD),皮质下缺血性血管性痴呆(SIVaD),多梗塞性痴呆(MID),混合性痴呆(MD)。


国内外指南对VCI的分类具有一定差异,AHA/ASA指南、VASCOG共识声明、VICCCS分类共识均按病程进行分类。


图1 VCI病程分类


(1) 轻度VCI


➤ 神经心理学评估证明存在至少1个认知域的损害,不影响或轻度影响ADL/IADL,不造成独立性的丧失(独立于血管的运动/感觉后遗症)。


➤ 神经影像学和/或临床表现证明脑血管病为导致认知损害的主要原因。


① 神经影像学证据(满足其中任意一条即可):≥1个大血管梗塞;≥1个关键位置梗塞;脑干外多发腔隙性梗塞(>2)或关键位置1-2个腔隙伴广泛的白质病变;广泛融合的白质病变;关键位置颅内出血或≥2个颅内出血;以上的组合。


② 临床证据:认知损害与脑血管事件具有时间相关性;或无脑血管事件发生但信息处理速度、复杂注意/额叶执行功能显著受损,同时存在以下症状之一:a. 步态异常;b. 尿频、尿急等排尿异常(无法被泌尿系统疾病所解释);c. 人格和情绪变化。


➤ 排除其他原因所致的认知损害。


(2)重度VCI


➤ 神经心理学评估证明存在至少1个认知域的损害,严重影响ADL/IADL并导致独立性的丧失。


➤ 神经影像学和/或临床表现证明脑血管病为导致认知损害的主要原因。


① 神经影像学证据(满足其中任意一条即可):≥2个大血管梗塞;≥1个关键位置梗塞;脑干外多发腔隙性梗塞(>2)或关键位置1-2个腔隙伴广泛的白质病变;广泛融合的白质病变;关键位置颅内出血或≥2个颅内出血;以上的组合。


② 临床证据:认知损害与脑血管事件具有时间相关性;或无脑血管事件发生但信息处理速度、复杂注意/额叶执行功能显著受损,同时存在以下症状之一:a. 步态异常;b. 尿频、尿急等排尿异常(无法被泌尿系统疾病所解释);c. 人格和情绪变化。


➤ 排除其他原因所致的认知损害。


(3)卒中后痴呆(PSD)


PSD的患者有明确的卒中病史,可能会或可能不会在卒中前出现轻度认知障碍,患者可表现出即时和/或延迟的认知衰退,其在脑血管事件后6个月以内开始认知损害并且不会逆转。


PSD可能由几种不同的的血管原因和脑的病理变化引起,包括卒中后多发皮质-皮质下梗塞和关键部位梗塞的痴呆;皮层下缺血性血管性痴呆;以及具有各种形式的神经退行性病变,如阿尔茨海默病(AD)。


PSD诊断的关键在于认知减退与脑血管事件的时间关系,将PSD与其他形式的重度VCI(VaD)区分开来。卒中后认知障碍发生率高达61.7%,卒中后一年内1/3以上患者发生卒中后痴呆。


(4)皮质性缺血性血管性痴呆(SIVaD)


SIVaD的主要病因是皮质下小血管病,主要病变类型为腔隙性梗塞和缺血性白质病变。疾病发作通常较隐袭,早期记忆损害通常没有AD严重。


认知损害的特征是包括注意力和执行功能的早期损害,伴有运动执行和信息处理的延迟。情绪不稳、淡漠、抑郁和人格改变是较普遍现象。


(5)多发性梗死痴呆(MID)


多发性梗死痴呆(MID)存在多个大的皮质梗塞,只占重度VCI(VaD)中的少数。MID易发生在较大的血管,尤其是Willis环及其主要大脑动脉,一般表现为皮质性认知功能障碍,典型的MID常程阶梯式进展,可突发的认知障碍。


(6)混合性痴呆(MD)


患者同时存在血管性损伤与神经变性两种病理。若有可能,命名的先后顺序应反映不同病理导致认知损害的贡献大小,如:VCI-AD或AD-VCI。


MD的具体病理类型还缺乏可操作的标准,通过生物标记物的研究提高其准确性将是未来运行诊断方案的重要目标。


血管性认知障碍的评估


1. 神经心理学评估


国际通用的VCI神经心理学评估方案由美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网络(NINDS-CSN)共同发表的VCI协作标准提供,该标准提供了三套VCI神经心理评估方案:60分钟方案、30分钟方案与5分钟方案。


VCI评估的核心领域应该是执行功能、注意力、记忆力、语言和视觉空间功能。大多数人都支持在NINDS-CSN 60分钟协议中包含所有核心项目。蒙特利尔认知量表(MoCA)可用于快速筛查及大规模流行病调研,而且已被证明是检测VCI整体认知与MMSE等效或更敏感的测试。


根据VICCCS推荐的VCI神经心理核心评估领域中文修订方案包含学习和记忆(霍普金斯语言学习测试)、语言功能(波士顿命名测试第二版)、视空间(画钟测验)、执行功能(连线测试)。此外,增加整体认知(MoCA)及IADL评估,当具备≥1个认知域损害的证据时,可诊断为认知损害,并根据IADL测评区分轻重度。


在2016年,ADC根据中文版认知筛查工具研究结果,形成了一个30分钟神经心理学诊断轻度VCI评估共识方案,与本方案类似。



2. 影像学评估


临床症状及查体也可以提供认知损害与脑血管病相关性的证据,但可靠程度不及神经影像学。神经影像学检查是寻找认知损害的血管性病因的关键措施,最近的诊断标准都推荐使用“很可能”或“可能”代表临床诊断的确定性水平,其主要依据在于是否具有神经影像学检查资料。


VICCCS标准推荐使用NINDS-CSN中提出的影像学评估建议进行诊断,将MRI视为VCI神经影像学黄金标准,评估的项目主要包括:脑萎缩、脑白质高信号、梗塞、出血。患者具备神经影像学证据时,可诊断为“很可能的VCI”,否则应诊断为“可能的VCI”。


VASCOG标准推荐的神经影像学VCI诊断依据(MRI或CT)包括:

➤ 1个大血管梗塞足以导致轻度VCI,重度VCI(VaD)通常需要≥2个大血管梗塞

➤ 1个关键位置的梗塞(常位于丘脑或基底神经节)可导致重度VCI

➤ 脑干外多个腔隙性梗塞(>2);关键位置1-2个腔隙伴广泛的白质病变

➤ 广泛融合的白质病变

➤ 关键位置的颅内出血或大于等于2个颅内出血

➤ 上述组合


3. 临床证据(VICCCS)


➤ 在存在脑血管事件的情况下,认知损害的发生应在脑血管事件后6个月以内,并且认知损害不可逆转。

➤ 无脑血管事件存在时,患者应具备信息处理速度、复杂注意/额叶执行功能显著受损的证据。

➤ 同时存在以下症状之一:

a. 步态异常;

b. 尿频、尿急等排尿异常(无法被泌尿系统疾病所解释)

c. 人格和情绪变化


VICCCS认为,血管事件与认知缺陷发作之间的明确时间关系不应成为诊断轻度VCI,SIVaD,MID和MD的必要条件。


4. 诊断标准:DSM-V


➤ 符合重度或轻度认知功能障碍的诊断标准

➤ 临床特征和血管性病因一致

①认知损害发生的时间与1个或多个的血管时间有关

②有证据显示复杂注意(包括加工速度)和额叶执行功能显著下降

➤ 来自病史、体格检查和/或神经影像学的存在脑血管病的证据,充分解释了此认知功能障碍

➤ 此症状不能用其他脑疾病或系统性障碍来更好的解释


满足以下一项,则诊断为可能的血管性认知功能障碍,否则诊断为可疑的血管性认知功能障碍:

① 临床诊断标准被归因于脑血管病的显著的脑实质损伤的神经影像学支持;

② 神经认知障碍的时间与1个或多个有记录的脑血管事件相关;

③ 同时存在脑血管疾病的临床或遗传学的证据(如CADASIL)。


血管性认知障碍的诊断要点及流程


图2 ICD-10,DSM-V和AHA/ASA指南诊断VCI三要点


图3 VCI诊断流程


预防与治疗


➤ 锻炼、健康饮食、戒烟可能降低VCI的风险。高危老年人群的多因素干预(饮食、锻炼、认知训练及血管危险因素控制)可能对预防VCI有益。


➤ 胆碱酯酶抑制剂与NMDA受体拮抗剂用于VCI的治疗效果有待进一步临床评价。如果VCI合并AD,胆碱酯酶抑制剂与美金刚也是治疗选项。


➤ 尼莫地平、银杏叶提取物、丁基苯酞、脑活素、小牛血去蛋白提取物等对VCI的治疗可能有效,但还需要更多的临床证据。


➤ 治疗VCI精神行为症状应首选非药物治疗,使用非典型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。

上一篇:每天一次电休克是否可行?新技术更快减轻患者
下一篇:没有了

启示:本站所刊部分图文来源于网络,作者姓名及地址不详,请相关作者与本站编辑部联系,以便奉寄稿酬。
投稿、删稿及商务合作,请致电:0791-83888888、qq:2096788888、邮箱:tougao@jthysh.com。

寻医问药,问问邵大夫就知道!(只需注册,10分钟即可回答)



患友交流

13,865篇看病经验

更多>>
小孩5岁了经常不拉大便
2017-07-22 回复() | | 评论
手起倒刺指甲变形是什么原因?宝宝可能是存在缺锌、缺钙的情况,建议及时给宝宝检查一下微量元素看看。在进行微量元素的检查之后,根据情况适当的进行补充,此外出现倒刺时需要注意避免经常的使用手指牵拉,以免造成皮肤的损伤,导致出现炎症感染
2017-07-22 回复(1) | | 评论
包皮过长要怎么办呢?必须要手术吗?包皮过长易引起包皮垢存留,可能引起龟头炎,也是很多妇科疾病的诱发因素之一。包皮过长一般建议手术治疗,包皮环切术操作简单,恢复较快,是常用手术。或者用环切缝合器,手术效果也较好。如果暂时不手术可经常翻开
2017-07-22 回复(1) | | 评论
经常流鼻血是不是上火?根据您所说的情况来看,流鼻血,中医叫鼻衄病,除了因肺火、肝火、胃火上逆引起以外,另外气虚不摄,气不摄血也可能引起此病。建议作一下鼻腔镜、血常规等相关检查排除器质性疾病后经中医师把脉看舌等检查并诊断为气
2017-07-22 回复(1) | | 评论
宝宝吃奶粉大便不成形要怎么办呢?孩子出现的症状可能是患有乳糖不耐症,由于母乳中含得乳糖浓度太高,导致孩子的大便次数多,且不成形等,但孩子的食欲、睡眠、精神等一般情况都好。建议你将孩子的大便或母乳带去医院化验,以确诊。可以给孩子喝低乳
2017-07-22 回复(1) | | 评论
每天早上刷牙的时候都会恶心与呕吐,是什么原因?根据你的描述初步考虑为咽炎的可能性较大,建议注意饮食,禁食辛辣生冷食物。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
胃寒能不能吃萝卜、吃了有什么害处吗?吃萝卜可起到一个顺气,健胃,清热解毒的我,日常可用猪排骨,年肉炖萝卜汤喝,不管是白萝卜,还是红萝卜都适合女性多吃,但因为白萝卜属寒凉之物,因此对于有胃寒的女性不要多吃、有胃寒要注意的是平时要注意保暖、
2017-07-22 回复(1) | | 评论
咳嗽时有小便憋不住要怎么办呢?咳嗽小便会夹不住这种情况属于应力性尿失禁,是由于尿道括约肌松弛,当患者咳嗽、大笑、打喷嚏等使腹压突然升高时,尿液可不自主排出,多见于中老年人尿道括约肌退行性变引起,可以进行骨盆底肌肉训练来缓解。另外可
2017-07-22 回复(1) | | 评论
乳房感觉有肿块需要做什么检查呢?你这种情况考虑为乳腺增生的可能,建议你去医院乳腺科做个乳腺B超检查,根据结果再对症治疗。最好是在月经后的3-7天去检查,这样结果更精确点。另外要保持心情愉悦,避免生气发怒。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
远视散光弱视按摩有效果吗?远视散光弱视按摩有效果,不过还需要验光配镜的,儿童有视疲劳,不管散光度数大小,都需要散瞳验光,配戴适宜的矫正眼镜。原则上全部散光度数都要矫正。
2017-07-22 回复(1) | | 评论

我来说两句

对《章军建:血管性认知障碍分类与诊断标准探讨》进行评论已有条评论,查看评论

验证码:
看不清?点击更换
点击图片更换
匿名?
 发表评论后需要审核才可显示

权威专家观点

关注家人健康,远离烟草危害

家庭医生报