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【CDS2018】雷闽湘:糖尿病足病的管理

2018-11-30 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

在11月28日中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议的会前培训上,来自中南大学湘雅医院内分泌科的雷闽湘教授围绕糖尿病足的诊治分享了自己的经验。 


一、糖尿病足的定义


糖尿病足病是指因糖尿病周围神经(包括感觉神经、植物神经和运动神经)病变,和(或)下肢动脉粥样硬化引起周围小动脉闭塞症,或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足畸形、足溃疡及足坏疽等病变,常常是神经病变、缺血和感染三种因素协同作用。


二、糖尿病足的评估


糖尿病足的评估包括以下几个方面:病因评估、感染评估、血运评估、神经损害评估和伤口评估。


1.病因评估  


糖尿病患者即使因为足部问题就诊时除了糖尿病足以外还应注意其他病因,如麻风、黑色素瘤等。


2.感染评估  


糖尿病足感染必须通过临床诊断,以局部或全身体征或炎症症状为基础。感染评估时应注意红、肿、热、痛症状及脓性分泌物、变色的肉芽肿、溃疡边缘下感染、异味等。糖尿病足感染的严重性要使用美国感染学会或IWGDF感染程度分类表进行评估。


糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级


感染微生物评估时应注意以下几点:


(1)细菌培养,首选感染创面内的组织标本,以确定致病微生物与对其敏感的抗生素。


(2)不推荐重复进行细菌培养,只有当患者对临床治疗没有反应或需进行耐药菌感染的检测时,才可以重复培养。


(3)收集的标本要迅速送到实验室,并采用无菌运输容器,同时附上标本类型和取材部位。


3.血运评估


(1)体检:股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动。


(2)皮肤温度检查。


(3)踝肱指数(ABI)是评估血运状况的重要参数,通过测量踝动脉-肱动脉的收缩压,得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常值为0.9~1.3;轻度缺血为0.71~0.89;中度缺血为0.5~0.7;重度缺血为<0.5。


(4)经皮氧分压(TcPO2):正常人足背TcPO2>40mmHg;如TcPO2<30mmHg提示周围血液供应不足,足部易发生溃疡,或已有的溃疡难以愈合;如果TcPO2<20mmHg,足溃疡几乎没有愈合的可能。


(5)血管影像学检查:包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒超声检查具有无创、简便的特点,可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞,适用于血管病变大范围筛查。CTA和MRA具有成像清晰的特点,可以显示血管有无狭窄或闭塞,但准确率低于DSA。对于肾功能正常者,CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准,可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况,对外科治疗方案的选择有重要作用。


4.神经损害评估


感觉神经:针刺感觉、温度感觉、音叉振动感觉;运动神经:肌萎缩、肌无力、踝反射;自主神经:出汗减少、足温、足背静脉曲张、胼胝。


5.伤口评估


伤口评估包括伤口位置、分级、伤口大小(长x宽x深)、伤口基底部颜色及比例(粉红、红色、黄色、黑色;25%、50%、75%、100%)、渗出液(色、质、量)、气味评分等。


此外应关注糖尿病足伤口有无潜行、窦道、瘘管,伤口周围皮肤(颜色、弹性、完整性、色素沉着、硬化、水肿、皮炎等),疼痛评分,糖尿病足专科评估(双足背动脉搏动、10g尼龙丝检查)。


糖尿病足的筛查内容和频率

筛查频率:所有糖尿病患者:初诊及每年1次;足部感觉缺失者:每季度1次;足底有溃疡者:1-3周


三、糖尿病足的处理


糖尿病足处理的原则为综合治疗,多学科合作。可以从以下6个方面入手:(1)基础病变的综合管理;(2)控制感染:不仅仅是抗菌素的使用,要注意清创处理;(3)血运改善:药物,血管外科;(4)伤口处理;(5)减压;(6)对症。


1.抗生素治疗


➤几乎所有发生临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗,没有发生临床感染的创面则不需使用抗生素(建议强度:强/证据强度:低)


➤治疗所选用的抗生素是基于可能的或已经证明的病原菌、药敏结果、感染的临床严重程度、药物治疗糖尿病足感染的有效性证据和费用等因素(建议强度:强/证据强度:中)。


➤大部分轻度和中度感染只需1~2周的抗生素疗程(建议强度:强/证据强度:高)。


➤大部分重度感染和部分中度感染需经静脉用抗生素,当抗感染效果良好时可转为口服抗生素(建议强度:强/证据强度:低)。


➤不选择特殊敷料用于预防足感染和改善足感染预后(建议强度:强/证据强度:高)。


➤糖尿病足骨髓炎、感染骨未经去除者,推荐使用6周抗生素。当感染骨组织去除后,抗生素治疗不超过1周(建议强度:强/证据强度:中)。


➤不推荐糖尿病足感染使用各种辅助治疗(建议强度:弱/证据强度:低)。


➤处理糖尿病足感染时,要评估传统药物使用、既往抗生素使用、当地病原菌及其细菌敏感谱(建议强度:强/证据强度:低)。


2.外科处理


➤部分中度和所有重度糖尿病足感染的患者要请外科专家会诊(建议强度:弱/证据强度:低)。


➤深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预(建议强度:强/证据强度:低)。


➤骨髓炎伴以下情况时,需进行外科干预,包括蔓延的软组织感染、软组织包膜破坏、X线平片显示进行性骨破坏、或溃疡中有骨突出(建议强度:强/证据强度:低)。


3.手术干预治疗


对于缺血严重、系统药物治疗效果不理想的患者,手术血流重建则是必要的措施。手术血运重建的方法有以下几种:(1)下肢动脉腔内介入治疗;(2)下肢动脉旁路移植;(3)干细胞移植。


4.糖尿病足创面处理


(1)促进创面愈合的前提条件:


在创面处理的同时,需积极进行全身情况的治疗,包括血糖控制、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。


(2)非手术治疗


① 姑息清创治疗:换药时,在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下,可用组织剪去除明确坏死组织,以缩短自溶性清创时间,减少感染机会,改善深部组织引流,但须注意保留间生态组织。


② 创面换药:创面换药可门诊进行,根据创面感染程度和渗出量决定换药频率。


③ 创面用药:根据创面不同阶段选择创面用药,如创面以感染表现为主,可单独应用碘伏等消毒剂加强换药频次,如创面坏死组织已脱溶,基底肉芽组织开始增生,可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。


④ 敷料选择:优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿度、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料,也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。


⑤ 持续封闭式负压吸引:可有效改善创面引流,加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生,但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。


⑥ 生物治疗:干细胞疗法、自体富血小板血浆凝胶外用疗法和蛆虫疗法。


(3)手术治疗


应根据创面情况、患者全身状况,适时进行清创术或植皮术等手术治疗,可有效去除坏死组织,尽早封闭创面,显著缩短疗程,避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。


① 手术时机:在全身状况许可的前提下,应尽早进行清创术去除创面坏死组织;在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织,具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。


②创面清创手术适应证:已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面;坏死性筋膜炎急性炎症期的创面;形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面;形成感染性窦道的创面;肌腱、骨骼等深部组织外露失活,换药难以去除的创面;残存大量坏死组织的创面;创面基底肉芽组织增生,无深部组织外露,达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。


③手术方式的选择:尽可能选择简单、继发损伤小的手术方案,争取以简单的方法解决复杂问题。止血带:疑似血运障碍者,建议慎用止血带。


清创术:注意探查深层组织损伤情况,避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征,术后能够通常引流;建议通过多次清创的手术方式,避免损伤过多健康组织,对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。


缝合术:不推荐清创后一期缝合。


植皮术:创面基底达到植皮条件,应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮,能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。


皮瓣移植术:因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变,故不推荐皮瓣转移移植手术,以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。需在术前对术区血管详细检查评估的前提下,制定手术方案,选择皮瓣的优先顺序为领位、远位、带蒂、游离。


截肢/趾术:对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济情况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者,可进行截肢治疗。


截肢平面选择:一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面,争取达到残端一期愈合的情况下保留患肢功能。


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