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【CDS2018】时立新:类固醇糖尿病诊疗相关问题

2018-12-06 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕,在12月1日的糖尿病与内分泌相关疾病专题研讨会上,贵州医科大学附属医院的时立新教授对类固醇糖尿病的临床诊治这一内容进行了精彩发言,小编整理如下。


1941年学者Ingle在动物试验中发现应用皮质醇可引起糖尿病,并首次提出类固醇糖尿病的诊断。1948年Conn等发现人类应用ACTH后引起一过性糖尿病。1950年Sprague用类固醇糖尿病这一术语报告一例伴有高血糖和尿糖的库欣综合征患者。在ADA糖尿病诊疗指南中,(内源性或外源性)糖皮质激素增多诱导的糖尿病属于特殊类型的糖尿病。


类固醇糖尿病的定义:是一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征,是由于内源性肾上腺糖皮质激素分泌增多或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。


类固醇糖尿病的流行病学特征


库欣综合征患者中约60%~90%可出现糖耐量减退,约有30%~40%伴随类固醇糖尿病。使用外源性糖皮质激素人群导致的类固醇糖尿病发病率问题,因研究对象的年龄、原发疾病、激素用量及方法、研究随访时间长短不同等原因,报道的发病率不一致,但发病率普遍较高。


瑞典学者Peter Arner等对肾移植术后进行高剂量皮质类固醇(强的松和甲泼尼松龙)治疗患者进行研究,发现约25%出现持续性类固醇糖尿病,另有22%出现一过性血糖升高。日本学者T.Uzu等对使用类固醇治疗的原发性肾病患者进行研究发现,40.5%发展为类固醇糖尿病,其他危险因素包括年龄、体重、BMI。韩国学者Seo Yun Kim等对接受糖皮质激素治疗的呼吸系统疾病的患者进行研究发现,34/231(14.7%)为新诊断类固醇糖尿病。此外,一项荟萃分析纳入13项随机对照及观察性研究,分析显示糖皮质激素诱导的糖尿病发生率为18.6%。


类固醇糖尿病的发病机制


糖皮质激素诱发糖尿病的危险因素包括年龄(年龄越大风险越高)、性别(男性较女性稍高)、糖尿病家族史、肥胖、糖皮质激素(剂量、疗程及种类)和原发疾病(肝病易发,肉瘤、结节病、血管病不易发)等。


糖皮质激素诱导高血糖的机制:糖皮质激素促进肝糖异生,增加肝糖合成;糖皮质激素拮抗胰岛素的作用,增加胰高血糖素分泌;糖皮质激素减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用;糖皮质激素对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许”和“协同”作用;糖皮质激素对胰岛功能可能有损害作用。


类固醇糖尿病的临床特点


起病较快:无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均2~3周内可出现糖耐量异常(平均8周左右)。


临床症状不明显,早期易漏诊:多无明显特殊不适,偶尔多食多饮、饥饿感,常常被误认为是糖皮质激素不良反应而忽视;由于其血糖升高以中餐后至睡前升高为主,故常规差空腹血糖及早餐后血糖早期易漏诊。


血糖值和尿糖值不成比例:由于糖皮质激素减少了肾小管对葡萄糖的重吸收,肾脏排糖阈值降低导致。


血糖高峰和激素作用高峰一致且有可逆性:根据糖皮质激素的药代动力学,其致高血糖的作用多在停药48h后明显削弱甚至消失;临床诊治中常常可以看到糖皮质激素减量或停用后血糖逐渐降至正常;停药后未缓解者往往提示病情不可逆转。


类固醇糖尿病的诊断


类固醇糖尿病的诊断为排他性诊断:无糖尿病史、激素治疗中血糖升高、达到糖尿病标准。


未诊断的糖尿病,使用糖皮质激素过程中出现典型表现或发现血糖升高,糖尿病类型的确认比较困难,可参考患者家族史,依据其他代谢综合征组分加以判断,HbA1c有助于鉴别。2型糖尿病患者或者糖耐量异常者,使用激素后诱发糖代谢紊乱进一步加重,停用激素后血糖往往无法恢复正常。


类固醇糖尿病典型的血糖模式为餐后血糖升高,夜间血糖逐渐降至正常水平。不同剂型、给药时间和间隔,峰浓度在体内出现的时间不同,故糖皮质激素升血糖作用出现的时间不同,例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主。为避免漏诊,应同时注重餐前、餐后血糖,并进行多点血糖检测。


类固醇糖尿病的治疗


1.长期激素治疗控制目标


长期需要激素治疗,则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者。糖尿病的全方位管理,如加强教育与自我血糖监测,重视血压、血脂达标等。


2.短期使用时目标可适当放宽


口服药物的升糖作用一般持续到停用后48小时,肌肉或关节内注射时,作用会持续3~10天。为了避免高血糖引起一些急性并发症,在激素升糖作用期间,应综合运用多种手段,血糖控制在11.1mmol/L以下。


3.降糖药物的选择


测定随机或餐后1h、2h血糖:<220mg/dl(12.2mmol/L)可选择二甲双胍、磺脲类、格列奈类、GLP-1R激动剂或DPP-4抑制剂;220-300mg/dl(12.2-16.7mmol/L)可选用二甲双胍联合磺脲类、格列奈类、GLP-1R激动剂或DPP-4抑制剂;>300mg/dl(16.7mmol/L)必须选择胰岛素。


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