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晕厥还是癫痫?别傻傻地分不清

2018-12-06 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:张李娜,袁蕊


前几天接诊一个60岁的女性,间断意识丧失3月,第一次发作是在夜间去卫生间的时候突然倒地,摔倒后立即清醒,发作期间情况不详;之后间断出现头晕,曾在坐电梯时突然出现“即将晕厥的感觉”,家人搀扶坐下后逐渐缓解,还有一次发作持续1分钟,家人说还出现了“四肢抽搐”。


那么问题来了:她的症状是晕厥还是癫痫呢?要知道,晕厥和癫痫发作,病因考虑可是大相径庭。怎么才能简单区别两者呢?


答案是:不好区别。不过正因为不好区别,就要知难而上,多加研究。


我们知道,晕厥是脑部血液低灌注导致的短暂性意识丧失(transientloss of consciousness,TLOC),它有四个主要特征发生迅速、发作时间短暂、自限性并能够完全恢复。是不是与癫痫的短暂、发作、重复、刻板的四个特征有点像?


虽然人们知道,癫痫发作时患者多有肢体抽搐,但是我们知道,晕厥发作时也可能出现类似癫痫发作的“抽搐症状”。另外,尿失禁也并非癫痫发作的“专利”,研究表明,是否存在尿失禁对判断患者是癫痫发作还是非癫痫发作(其中就包括晕厥)没有价值。


那么,面对晕倒的她,如何做才能快速地走向病因诊断的正确道路?


首先,当我们遇到突发意识丧失的患者,应该向患者和目击者详细询问意识丧失发作前后的具体内容,这些内容可能会给我们提供诊断最为键的讯息


1. 发生事件的整体情况及意识丧失持续时间

2. 患者在意识丧失出现之前的姿势

3. 意识丧失发作时患者的外貌(如眼睛是否睁开)和肤色变化、肢体运动情况(如肢体抽搐及其持续时间)

4. 意识丧失导致的任何舌咬伤(注意观察记录舌咬伤的具体位置)及其他外伤情况(记录受伤位置及严重程度)

5. 意识丧失恢复阶段的认知状况及是否有偏侧肢体无力


当患者出现以下情况时应首先考虑心源性晕厥导致的意识丧失


1. 心电图异常(传导阻滞、长或短QT间期、任何ST段或T波异常)

2. 心脏衰竭(病史或临床表现)

3. 劳累或用力时出现的意识丧失

4. 家族中有40岁以下的成员出现过心源性猝死的案例或有遗传性心脏病家族史

5. 新出现或者无法解释的呼吸急促

6. 听到心脏杂音

7. 65岁以上无前驱症状的意识丧失发作患者


出现以下情况时应首先考虑血管迷走性晕厥导致的意识丧失:(3P症状)


体位(Posture)——久站,或如果躺下即可终止发作时

诱发因素(Provking factors)——如疼痛

前驱症状(Prodromal symptoms)——如大汗淋漓或自觉发热


出现以下情况时应首先考虑癫痫或相关疾病


1. 舌咬伤

2. 意识丧失发生时头偏向一侧

3. 对在意识丧失之前、期间或之后被其他人目击的异常行为没有记忆

4. 非正常的姿势

5. 长时间的肢体抽搐(注意:昏迷患者经常会出现短暂的癫痫样肢体活动)

6. 意识丧失恢复后出现意识混乱


但是,如果病人出现以下情况,那么他的发作有可能不是由癫痫导致的


1. 曾经出现过类似前驱症状,但在坐下或者躺下时症状消除了

2. 抽搐之前出汗

3. 意识丧失发作之前有久站的情况

4. 抽搐发作时面色苍白


返回到这个病人,反复出现意识丧失,虽然有可疑的癫痫样发作,但是由于曾经出现过类似的前驱症状,且在坐下后消除,所以考虑她的发作有可能不是癫痫导致的。入院后立即完善相关检查:心脏超声、动态心电图、动态血压监测、视频脑电图……很遗憾,由于做检查的时候患者没有类似症状发作,所以没有看到异常。


但是,当我们给患者进行长程心电监测时,患者出现了头晕症状,接下来我们看到了以下情况: 




最长时间长达15秒的房室传导阻滞!这位患者的意识丧失和“头晕”的病因找到了。接下来,心内科转诊进行心脏起搏器治疗,一切问题迎刃而解。


综上,导致意识丧失的原因很多,但是由于意识丧失持续时间很短且可能不会再次出现,很多病人在就诊时就已经完全无法溯源其病因,这就更需要临床医生对于意识丧失发作时的细节更加关注,诊断的关键往往隐藏在细节中。

 

参考文章:

[1] 2018ESC Guidelines for the diagnosis and managementof syncope, DOI:10.1093/eurheartj/ehy306

[2] Transient Lossof Consciousness  (‘Blackouts’)  Management in Adults andYoung People,National Institutefor Health and Clinical Excellence: Guidance,2010 Aug.

[3] BrigoF, Nardone R, Ausserer H, Storti M, Tezzon F, Manganotti P, Bongiovanni LG. Thediagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures.Seizure. 2013 Mar;22(2):85-90.

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