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微血管性心绞痛最新诊断标准来了,赶快收藏!

2018-12-06 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


微血管性心绞痛(MVA)通常用于描述在没有冠状动脉疾病(CAD)的情况下,由冠状动脉微血管功能障碍(CMD)引起的心肌缺血。原发性MVA是指冠状动脉造影完全正常,并且没有临床可识别的CMD和心肌缺血原因。MVA既可以在糖尿病、风湿性疾病和CAD患者中发生,也可以在心肌病和心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄)患者中发生。


本文针对的是在没有阻塞性CAD的情况下,有稳定性心绞痛或心绞痛等同症状(equivalent symptoms)以及有证据表明是心肌缺血由冠状动脉血流储备(CFR)减少或微血管痉挛引起的患者,主要探讨MVA的临床表现和诊断。


MVA的患病率


目前已知大量患者在没有梗阻性CAD的情况下患有心绞痛,根据NCDR(国家心血管数据登记处)和WISE(女性缺血综合征评估)数据库估算,美国有300~400万有心绞痛症状的女性和男性可能没有阻塞性CAD。


此外,美国一项大型登记处的数据显示,在398,978名接受诊断性冠状动脉造影以评估稳定性心绞痛的患者中,>60%的患者冠状动脉正常或无阻塞性CAD(狭窄<50%)。这一发现格外引人注目,因为该研究中有大部分个体至少有一项传统的CAD危险因素,69%的患者通过非侵入性诊断检查评估出现短暂性心肌缺血。


但需要指出的是,在没有阻塞性CAD的情况下发生胸痛,并不一定等同于MVA。因此,真正的MVA患病率可能低于无阻塞性CAD的心绞痛患病率。


MVA的临床表现


稳定型MVA以劳累诱发症状为特点,类似于阻塞性CAD引发的心绞痛。然而,MVA患者往往也有静息心绞痛,且心绞痛阈值可变,提示冠状动脉血管舒缩动态改变。其他有助于鉴别MVA的临床差异包括,在许多情况下,长时间的胸痛发作和对舌下硝酸脂类药物的反应较差。


原发性MVA在围绝经期和绝经后女性中比在男性中更为常见,但不应该认为这种情况只会发生在女性中。值得注意的是,非典型胸痛和劳力性呼吸困难都是MVA的常见症状,尤其是女性。有卵巢切除术病史和在月经周期特定阶段症状加重的患者,应注意MVA的存在。雌激素缺乏与胸痛和冠状动脉造影正常患者的心绞痛发生有关。


在继发于心肌病、心脏瓣膜病和全身性疾病的MVA患者中,也存在这些典型症状和体征。


MVA的诊断标准


最近,COVADIS(冠状动脉血管舒缩功能障碍)研究组提出了以下MVA诊断标准:心肌缺血的体征和症状;CFR减少(定义为冠状动脉血管接近最大扩张期间CBF与基线CBF的比值)或微血管痉挛;有心肌缺血的证据,但不是由阻塞性CAD引发,而是由冠状动脉微循环部位的功能或结构异常引起的。以下线索有助于诊断MVA:


1. 心肌缺血的症状


典型的胸痛提示可能存在缺血,但胸痛在MVA患者中可能不典型。存在劳力和静息心绞痛,表明可能同时存在冠状动脉微血管扩张功能减弱和微血管(或心外膜)痉挛。仅存在静息心绞痛时,心外膜或微血管痉挛为主要机制。


2. 无阻塞性CAD或客观证据表明CAD与心肌缺血无关


血管造影排除了动脉粥样硬化,或狭窄对冠状动脉生理没有影响(即血流储备分数正常),强烈提示症状起源于微血管。


3. 有心肌缺血的客观证据


证据包括通过12导联运动负荷试验心电图或12导联动态心电图监测到胸痛期间典型的ST段改变,或负荷超声心动图、单光子发射断层扫描(SPECT)或心脏磁共振灌注成像发现缺血。


在相当大比例的MVA患者中,尽管存在缺血,这些影像学检查仍会给出阴性结果,因为与阻塞性CAD相反,心肌缺血与MVA范围并不一致,而且在许多情况下,缺血可能局限于心内膜下。


4. 有冠状动脉微血管功能障碍的证据


在血管造影期间,可以冠状动脉内注射腺苷和乙酰胆碱(Ach)观察CMD(CFR减少或微血管痉挛)。后者被认为是评估内皮依赖性冠状动脉扩张的金标准。腺苷是一种强效的冠状动脉微循环扩张药物,在导管室用于评估血流储备分数、CFR和微循环阻力指数(IMR)。 


CFR反映了受心外膜和微血管区影响的CBF变化,在没有阻塞性CAD的情况下,CFR是CMD的良好标志物。IMR被认为独立于血流动力学变化,可重复评估CMD。最近的文章强调,血流储备分数和IMR分别能更具体地评估心外膜血管和冠状动脉微血管反应。此外,最近的数据表明,测量IMR可能对ACS患者的预后有价值。


CMD的无创评估可以通过正电子发射断层扫描(PET)、心脏磁共振和左冠状动脉前降支CBF的脉冲波多普勒评估进行。


2012年,Ong等报道,在劳力性稳定性心绞痛和非阻塞性CAD(约占总研究人群的50%)患者中,诊断性血管造影时,冠状动脉内注射Ach会导致>60%患者的远端心外膜痉挛或微血管痉挛。


然而,冠状动脉微血管痉挛是一项具有挑战性的诊断,因为当存在内皮功能障碍时,冠状动脉内注射ACh可能同时影响心外膜血管和微血管,因此难以单独诊断微血管痉挛。麦角新碱是一种作用于冠状动脉5-羟色胺受体的麦角生物碱,也被广泛用于冠状动脉痉挛的诊断,其结果与ACh类似。当由经验丰富的操作者执行并遵循适当的药物给药方案时,两种检查都是安全的。


表  MVA的临床诊断标准


图  MVA和冠脉微血管功能障碍的诊断和评估流程


相关阅读:重新认识缺血性心脏病,关注冠脉微血管功能障碍


文献索引:Juan-Carlos Kaski, Filippo Crea, Bernard J. Gersh, Paolo G. Camici. Reappraisal of Ischemic Heart Disease: Fundamental Role of Coronary Microvascular Dysfunction in the Pathogenesis of Angina Pectoris. Circulation. 2018; 138: 1463–1480.

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