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甲银屑病的治疗

2018-12-16 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:韩 玉,常建民,北京医院、国家老年医学中心皮肤科


78%银屑病患者病程中会并发甲受累,5%~10%仅 有甲损害[1]。甲损害与关节病性银屑病密切相关,据统 计关节病性银屑病中甲损害可达>90%[2]。最近的一项 调查结果显示,甲银屑病的发病率为 85.5%[3]。王雅芳 等[4]对 68 例甲损害患者进行调查,发现银屑病甲损害 程度与银屑病皮损面积及严重程度无相关性,但与甲 损害个数及患者生活质量显著相关。 银屑病甲临床表现较为多样化,甲母质受累及甲 床受累各有不同表现。甲母质受累表现为甲凹点、近端 甲板碎裂、白甲、甲半月红斑、甲纵脊及甲横纹(Beau 氏线),甲床受累表现为甲分离、油滴甲、甲下角化过度 及裂片状出血[5-6]。最常出现的甲受累为甲凹点,大约占 70%,其次为甲分离[7]。明确甲损害的类型对甲银屑病 的治疗有临床意义。 临床中约 5%患者仅有局限性甲银屑病而没有皮 肤或关节的表现,一般见于早期或病情较轻的患者,这 对于疾病的诊断尤为困难,此时需要排除真菌感染及 其他因素引起的甲改变[8]。 治疗甲银屑病之前,需要对患者的病情进行评估, 包括甲损害的种类、严重程度、有无皮肤及关节的损害 以及患者治疗的依从性。不同患者接受治疗的意愿以 及对治疗的期望值大有不同,可与患者充分沟通制定 个体化方案[9]。目前对甲银屑病的治疗包括局部外用药 物、皮损内注射、光疗、激光、放疗和系统治疗,而对患 者进行生活方式的宣教也具有重要意义[10]。 美国银屑病医学委员会通过表决对甲银屑病的治 疗提供了 4 个级别的治疗建议[10]:①伴有轻度皮肤损 害或仅有银屑病甲损害,不并发关节损害,且受累指甲 个数为 3~10 个,患者因甲损害出现社交尴尬以及轻度 疼痛时,强烈推荐局部应用强效糖皮质激素,可联合卡泊三醇治疗,系统用药不推荐;②仅有甲损害但局部 外用药物治疗无效,5~10 个甲受累,伴中、重度疼痛, 推荐药物等级由高到低为阿达木单抗、依那西普、乌 司奴单抗、甲氨蝶呤及阿维 A;③伴有 8%体表面积的 皮损,5~10 个甲严重受损,伴中、重度疼痛,强烈推荐 阿达木单抗、依那西普及乌司奴单抗,推荐甲氨蝶呤、 阿维 A、英夫利西单抗及阿普斯特;④并发皮肤及关 节损害的甲银屑病,受累甲个数 5~10 个,伴严重甲疼 痛,推荐药物等级由高到低为阿达木单抗、依那西普、 乌司奴单抗、英夫利西单抗、甲氨蝶呤、阿普斯特及伐 利木单抗。本文就甲银屑病的治疗方法作一综述。


1 甲的日常保护


 同形反应现象在银屑病患者中较常见,主要是由 外伤引起。所以日常生活中应避免过度修剪指(趾)甲、 咬甲、修剪甲小皮以及其他对甲造成外伤的行为;不 留长甲,修剪指甲到合适长度,同时穿着宽松舒适的 鞋子,避免运动时过紧的鞋对趾甲反复造成外伤;日常 生活中应保持指(趾)甲的干燥,减少甲在水中浸泡的 时间,洗浴之后及时擦干,涂上护肤品保护。


2 局部外用药物治疗


局部外用药的选择根据甲损害的类型而有所不 同。例如甲凹点的病因在甲母质,就可以选择乳膏或者 软膏涂在近端甲皱襞上,而甲下角化过度累及的是甲 床,由于甲板的屏障作用而使外用药物的疗效有限。


2.1 糖皮质激素及维生素 D3 衍生物 二者是最常用的外用药物,糖皮质激素可以减轻 炎症反应,维生素 D3 衍生物有抑制增殖和免疫调节的 作用。但长期外用糖皮质激素有潜在药物不良反应,包 括皮肤萎缩、红斑、毛细血管扩张及远端指骨萎缩等[11]。 维生素 D3 衍生物(卡泊三醇)相对糖皮质激素使用更安全,不良反应包括局部刺激、红斑和烧灼感。目前已有二 者的复合制剂,用法为每日 1 次,减少了出现药物不良 反应的风险并增加了患者的依从性。一项随机对照试验 表明采用钙泊三醇倍他米松(每日 1 次)治疗甲银屑病 有效,但疗效并不优于外用卡泊三醇(每日 2 次) [12]。 吴建 斌等[13]认为有助于增加甲床对药物吸收的方法是修剪 甲板至甲下皮,随后用药,且尽可能接近甲床。


2.2 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶通过不可逆地抑制胸苷酸合成酶来影响 脱氧核苷酸的合成,从而抑制快速增长的肿瘤细胞。有 研究证实外用 1%氟尿嘧啶(每日 2 次)连续 6 个月, 85%患者的甲凹点及甲下角化过度有明显改善[7]。不良 反应包括局部炎症、感染、色素不均和甲分离。


2.3 地蒽酚 地蒽酚类药物具有抗炎及抗增殖作用,本类药物 可在线粒体中累积,产生细胞外氧自由基,从而抑制角 质形成细胞的过度增殖。一项前瞻性研究对 20 例甲银 屑病患者应用地蒽酚治疗,将 0.4%~2.0%浓度的地蒽 酚凡士林软膏涂于患甲,30 min 后清洗,每日 2 次,连 用 5 个月,治疗后整体改善率达 60%,尤其对甲分离 和甲下角化过度患者有效[14]。主要不良反应有局部刺 激和烧灼感。目前本药应用并不广泛的重要原因是暂 时性的甲板和皮肤着色及永久性的衣物着色。


2.4 他扎罗汀 他扎罗汀为维 A 酸类局部外用药,它主要是通过 调节角质形成细胞的过度增殖、分化和炎症反应来治疗 甲银屑病。一项随机双盲对照试验结果表明,外用 1%他 扎罗汀,每日 1 次,连用 24 周后甲凹点和甲分离有显著 改善[15]。也有研究证明在连续使用 12 周后,它对油滴状 甲、甲分离及甲凹点均有效,但停药后易复发[16]。一般人 对他扎罗汀的耐受性较好,常见不良反应有局部刺激、 烧灼感、红斑和近端甲皱襞的脱皮[15]。


2.5 其他外用药物 环孢素也被用于治疗甲银屑病,一项小样本随机 安慰剂对照研究将环孢素溶于玉米油制成 70%浓度 的外用药物,予 8 例患者连续治疗 12 周,银屑病甲有 显著改善[17]。但本药物尚未进入临床应用。他克莫司和 吡美莫司在临床上常被应用治疗慢性湿疹,这种局部 外用的钙调磷酸酶抑制剂在临床上已被证实可改善银 屑病皮损,但尚无对甲银屑病应用的研究[18]。 外用药物对治疗银屑病甲损害有效且不良反应 低,对单纯的甲银屑病并发(或不并发)轻度皮肤损害 的患者可作为一线治疗。外用强效糖皮质激素联合(或 不联合)卡泊三醇为首选方案,可获得满意疗效。但患 者的用药依从性仍是亟待解决的问题。治疗之前,需要 向患者解释说明甲银屑病治疗往往需要几个月的时间 才能得到改善,不可急于求成,起效后需要维持治疗, 以减少复发。


3 患甲封闭治疗[7]


对患甲注射糖皮质激素是一种较为安全有效的 治疗甲银屑病的方法,常用药物是曲安奈德,注射器 抽取 0.1~0.2 mL 浓度为 5~10 g/L 溶液,从近端甲皱襞 或侧缘的甲皱襞进针。皮损内注射往往疼痛感强烈, 可在注射前采用利多卡因对手指进行神经阻滞麻醉。 甲床血管十分丰富,对其进行注射常会出现甲下出 血,这也会造成治疗后的疼痛,但会随时间而缓解。暂 时性的感觉异常和甲周色素减退也有报道,反复的糖 皮质激素注射治疗部位也可能会出现可逆性萎缩。 糖皮质激素治疗银屑病甲损伤十分有效,特别是 甲下角化过度、甲纵嵴、油滴状甲和甲板增厚。在进行 封闭治疗 1~2 次后,甲的改善可持续 2~9 个月。甲凹 点和甲分离对于本疗法效果最差,有效率仅约 50%[19]。 故采用封闭治疗前应对甲损害的类型予以鉴别。


4 光疗及激光治疗


4.1 光疗


窄谱中波紫外线(NB-UVB)以及光敏剂联合长波 紫外线(UVA)对治疗皮肤型银屑病有确切疗效,但紫 外线(UV)穿透甲板的能力有限,甲板可完全阻挡 UVB 的穿透,而 UVA 可少量穿透,所以目前仅有将 UVA 应用于治疗甲银屑病的报道[20]。一项前瞻性的研究对 10 例患者(26 个患甲)予口服 8-甲氧沙林(0.6 mg/kg, 每周 2~3 次)联合UVA 治疗,结果示 70%患甲得到缓 解,包括甲分离、甲下角化过度、甲板碎裂及油滴状甲, 但甲凹点无任何改善[21]。另一项研究外用 1% 8-甲氧 沙林联合 UVA 光疗,也取得一定疗效[22]。 陈福娟等[23]报 告 UVA1(320~400 nm)联合外用卡泊三醇治疗甲银屑 病,其疗效优于单用卡泊三醇。上述研究中并未出现 不良反应。 4.2 激光治疗 长脉冲染料激光(PDL)已被用于治疗甲银屑病, 作用机制为抑制真皮小血管增生。在一项研究中, 5 例 患者接受 PDL(595 nm)治疗,每月 1 次,持续 3 个月, 治疗后所有患者的银屑病甲损害严重程度评分 (NAPSI)均有明显降低,对甲分离及甲下角化过度疗 效较好[24]。常见不良反应表现为照射后 24 h 内出现的 暂时性的疼痛和甲下轻度紫癜,一般 1 周内好转。


5 放射治疗


浅层放射治疗的射线只能达到皮肤 2 mm 深度,而 对其他内脏系统无损伤,其在皮肤科应用较为广泛。 Kwang 等[25]对 12 例患者进行每周 1 次剂量为 0.75 Gy 的放射治疗,持续 8 周,治疗第 3 个月时症状明显改 善,第 12 个月时复发。不良反应包括治疗甲暂时性的 棕黑色色素沉着,长时间应用放射治疗应警惕局部纤维化和恶变的可能性。电子束治疗优势在于它可穿透 甲板到达甲床,对普通厚度的甲板有治疗效果,而对角 化增厚型的甲损伤应用效果差。


6 系统治疗


对于局部药物治疗、皮损封闭及光疗无效的患者, 可考虑系统用药。当患者出现广泛而严重的指甲受累, 同时出现疼痛和功能障碍时也应考虑系统治疗。常用 药物有维 A 酸类、环孢素及甲氨蝶呤。对于难治性银 屑病可考虑生物制剂治疗,目前,肿瘤坏死因子(TNF) -α 抑制剂如英夫利西单抗、阿a达木单抗、依那西普以 及白细胞介素(IL)-12 和 IL-23 抑制剂(乌司奴单抗) 已被应用于甲银屑病的治疗,其用法和用量与治疗银 屑病皮肤损害相同。 治疗甲银屑病的疗效明显慢于皮肤和关节损害。指 甲的生长速度为每月 3~4 mm,从甲母质生长到指尖需 要 5~7 个月[26],所以治疗时间也需要延长,一般 12 周内 很难见到明显疗效。一些研究表明在应用生物制剂治疗 甲银屑病时,持续治疗6 个月后甲损害仍在改善[27-28]。临 床工作中仍需提高医生与患者对甲银屑病的认识及规 律规范治疗甲银屑病。当出现甲损害后要评估其严重 性,并警惕患者出现关节损害,并及早治疗。

 

参考文献略。


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