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下腰椎爆裂骨折诊断治疗的研究进展

2019-02-06 10:21 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


作者:贵州省人民医院骨科  李建扬

 

由于胸腰交界处是躯体应力集中区,所以是脊柱骨折最常发病的部位。而下腰椎(L3~L5)爆裂骨折是脊柱骨折的一种特殊类型,多发生于战时,在日常生活中发生较少。由于下腰椎爆裂骨折的特殊性,治疗存在争议,本文对国内外近年来下腰椎爆裂骨折的一些治疗的相关问题及最新进展进行综述。

流行病学特点


有文献报道:下腰椎爆裂骨折约占所有脊柱骨折患者的1%。发生下腰椎骨折的患者大体可以分为骨质疏松性骨折及爆裂性骨折两大类。骨质疏松性骨折多发生于低能量损伤的老年患者,而下腰椎爆裂骨折多发生于车祸伤、高处坠落伤、车祸伤等高能量损伤,由于腰3椎体为腰椎前凸的顶椎,正好是生物力学的转化区,所以受伤椎体最常发生于腰3,约有30%的患者出现神经症状。


下腰椎的解剖特点


下腰椎由于其周围有着较为强大的肌群保护,且有着较大的椎体间活动度,导致下腰椎爆裂骨折的发病率较胸腰交界处、颈椎等其他部位的骨折发病率低。但由于下腰椎爆裂骨折多为高能量损伤,常合并X、Y、Z轴同时受力,导致骨折多呈粉碎状,且常伴有脱位、椎管内占位明显等特点。与颈椎、胸椎、胸腰交界处骨折相比,下腰椎椎管容积大,且椎管内神经组织相对较少,导致下腰椎爆裂骨折出现神经症状的发病率也相对较少。


下腰椎爆裂骨折的诊断、程度评分及损伤分型


临床表现   多由高能量暴力所致,创伤较大,而且常常累及多个椎体,由于较大的创伤,合并症往往较多;或伴有神经根、马尾神经损伤症状,但是由于腰2椎体以下的椎管较胸腰段宽大,对压迫的耐受性远大于胸腰段的神经组织。下腰椎椎管内马尾神经与骨性椎管的比例约为30%,因而在胸腰段骨折时,若骨折块突出于椎管达到60%,患者可能已经出现了完全性神经损伤症状,而在下腰椎爆裂骨折中若出现同样的椎管占位率,发生完全性神经损伤的可能性则较小。Jang等报道了1例椎管内占位达85%的腰4椎体爆裂骨折患者,但该患者完全没有神经症状。最后,下腰椎爆裂骨折有致硬脊膜损伤的可能性。Park等报道的31例下腰椎爆裂性骨折合并有椎板骨折患者中,67%的病例出现了硬膜撕裂。


影像学    X线片:了解椎体高度、宽度变化情况;CT:了解椎管形态及椎管占位情况;MRI:了解是否为新鲜骨折,硬膜囊前后方受压情况,后柱复合体损伤情况。综合患者的临床表现及三种检查结果,判断损伤类型,为治疗方案的选择提供参考。


损伤程度评分    下腰椎爆裂骨折损伤分类目前仍存在争议,通过回顾大量文献以及专家们的临床经验,Lehman等模仿(TLICS)提出了一种综合实用的分类系统,即下腰骶椎损伤分类及损伤程度评分系统(LSICS),该评分是基于TLICS上进行改进的,并结合腰椎的解剖特点和生物力学特性而制定的,具体如下:骨折形态:A屈曲压缩,伴不同程度的后凸畸形,后凸≤20°为1分,后凸≥20°为2分;B轴向压缩,轴向负荷导致,无骶管或神经侵害2分,有骶管或神经损害3分;C水平移位、旋转,剪切和扭转力导致,水平或旋转移位3分,爆炸或剪切4分;神经功能损害:零损伤0分,只有感觉障碍1分,下肢感觉障碍2分,完全马尾神经损害3分,进行性神经功能损害4分;后柱复合体损伤:无损伤0分,不能确定1分,断裂2分,见表1。总分为1~3分,选择非手术治疗;总分≥5分,则手术治疗;如果总分为4分,则应综合考虑,选择合适的治疗方案。该评分也存在一定的不足,在于目前仍没有对于LSICS分类评分系统的信度与效度的相关报道,可能是由于下腰骶椎骨折发病率低和异质性有关。


下腰骶椎骨折损伤分型    脊柱骨折的分类在脊柱外科领域一直是研究的热点,在众多骨折分型中,以Magerl等提出的分类方法较为详细,但最终未经临床验证,且其可靠性和临床实用性仍待进一步证实。因此脊柱外科领域急需制定一种简单可靠、被广泛采用且临床适用度高的骨折分型方式。AOspine胸腰椎损伤分类系统应运而生,其基于对骨折的形态学分类、临床修正参数、神经功能状态等三种基本参数进行评估,同样广泛应用于下腰椎骨折分型。其中形态学分型根据椎体破坏模式分为A、B、C三型。A型损伤:椎体压缩骨折,压力致前方结构破坏,张力带完整;A0亚型-微损伤:如横突骨折或棘突骨折,不影响脊柱生物力学完整性;A1亚型-边缘骨折:单一终板骨折未累及椎体后壁,椎管完好无损;A2亚型-劈裂骨折或钳夹样骨折:上下终板骨折,未累计椎体后壁;A3亚型-不完全爆裂骨折:任何累及椎体后壁的骨折,单一终板骨折;常伴椎板纵行骨折,无张力带破坏;A4亚型-完全爆裂骨折:累及椎体后壁及上下终板。B型损伤:累及后方或前方张力带结构;B1亚型-后部张力带的单一节段骨性结构损伤,延伸至前方椎体,即经典的“Chance骨折”;B2亚型-后部张力带损伤伴或不伴骨性结构破坏,如伴A型骨折则应再对其单独分类;B3亚型-过伸伤:损伤经椎间盘或椎体致脊柱处于过伸状态,常见于强直性疾病。C型损伤-分离/移位:整体结构破坏致旋转或前后移位,同时合并相关的椎体骨折(A0、A1、A2、A3、A4)、张力带损伤(B1、B2、B3)都因单独分类。根据神经功能状态又分为:N0正常,N1暂时性神经功能障碍,N2存在神经根损伤的表现,N3不全性脊髓或马尾神经损伤,N4完全脊髓、马尾神经功能障碍等5级,如伴颅脑损伤、中毒、多发伤等无法完成神经功能检查者可用NX表示。为指导医师选择治疗胸腰椎骨折方式并提供参考依据,AO脊柱知识论坛又提出两种重要的附加修正参数,M1表示MRI提示有无或可能合并后部张力带损伤,M2表示可能合并影响手术策略的基础疾病,如:骨质疏松、强直性脊柱炎、风湿性疾病等疾病。AOspine胸腰椎损伤分类系统综合了骨折形态、神经功能状况、基础疾病情况,并结合了Magerl分类和TLICS分类的优势。为临床医师选择治疗方案提供了重要参考依据。


下腰椎爆裂骨折治疗的手术方式


与胸腰段椎体骨折所不同,下腰椎(L3~L5)爆裂骨折的手术目的更加注重于恢复脊柱的序列,以及其承重能力,避免术后并发症发生,如植骨不融合、内固定失效等。下腰椎爆裂骨折的治疗原则主要包括三个方面:脊髓压迫的彻底减压;椎体骨折的满意复位;内固定的牢固固定。而相关的手术方式应结合下腰椎的解剖特点进行个体化、有针对性的选择。目前临床应用广泛且方法成熟、疗效确切的主要有以下三种手术方式:后路椎弓根螺钉跨伤椎固定;后路经伤椎置钉椎弓根螺钉固定;联合后前入路方式。后路椎弓根螺钉跨伤椎固定是目前治疗胸、腰椎骨折常用的手术方法,但由于其治疗下腰椎爆裂骨折可能发生伤椎骨折复位欠佳甚至丢失、邻近椎间隙纠正不佳、继发性后凸畸形及继发性前柱塌陷等相关术后并发症,该术式较少用于下腰椎爆裂骨折的治疗。有学者提出经伤椎置钉椎弓根螺钉系统内固定治疗下腰椎爆裂骨折患者,其认为经伤椎置钉椎弓根螺钉系统内固定治疗下腰椎爆裂骨折可有效地维持伤椎复位后的高度及腰椎生理前凸、手术创伤小、操作相对简单,是治疗下腰椎爆裂骨折较理想的方法。而对于严重下腰椎爆裂骨折,联合后前入路方式可达到有效重建椎体高度、牢固固定及彻底椎管减压的效果,然而联合后前入路亦存在手术创伤大、出血量增加等不足。Gregory针对脊柱爆裂骨折提出了前路手术适应证,因前路手术并不能稳定固定椎体后柱,仅行前路支撑植骨是不稳定的;故单纯的前路手术临床应用较少。但对于合并前中柱损伤严重的不稳定骨折,行后路固定时,前方有效植骨和稳固支撑尤为重要。有学者提出下腰椎爆裂骨折手术入路选择重要的参考因素主要为以下3点:椎管占位程度、PLC损伤程度及脊髓、马尾神经功能状态。笔者结合LSICS评分系统及AOspine胸腰椎损伤分类系统,通过临床实践总结后认为LSICS评分≥5分的下腰椎爆裂骨折即有手术指征,如患者为椎体后方韧带复合体结构损伤的各类型骨折行单纯后路经伤椎置钉椎弓根螺钉系统内固定可取得满意临床疗效,达到重建脊柱稳定性的目的;但对于AO分型为B3及C型骨折,联合后前入路的术式在椎管减压、脊柱稳定性重建及矢状位维持上具有相对优势。


目前,对于下腰椎爆裂骨折治疗尚无统一的标准,在手术适应证和手术方式的选择等诸多方面尚存在诸多争议。如何重建脊柱承重功能、改善马尾神经功能、避免各种术后并发症、减少手术创伤,仍是今后脊柱外科医师所要探索的问题。


展望


下腰椎爆裂骨折发生率较其他节段相对低,以往对其诊疗重视不足,且均存在较大争议。由于下腰椎爆裂性骨折多为高能量损伤,一旦发生骨折,往往有椎管内的明显占位,同时伴有后纵韧带或椎体PLC损伤,导致严重的双柱或三柱骨折,而腰3椎体为腰椎前凸的顶椎,正好是生物力学的转化区,对脊柱稳定性重建及矢状位对线维持均有重大意义。与胸腰段相比,下腰椎骨折的处理更强调恢复其承重功能,达到脊柱持久的无痛性稳定,避免平背畸形造成的远期下腰痛。有学者认为对于严重不稳定下腰椎爆裂骨折,早期进行彻底减压、固定,可获得良好的脊柱稳定性与神经功能恢复。因此,对于严重不稳定下腰椎爆裂骨折,如何早期减除骨折对神经的压迫,为神经损伤的恢复创造条件以及如何重建脊柱生理序列,早期恢复即刻稳定性,是下腰椎爆裂骨折处理的两大难题。但下腰椎爆裂骨折的解剖结构及损伤机制均有别于胸腰段骨折,其手术指征及手术方式的选择尚无统一标准。一套全面的下腰椎损伤评价机制及完善的诊疗指南在脊柱外科医师今后工作中亟待出台。经过更多设计严密的临床试验及长期随访研究,随着科学技术的不断发展及骨科学的不断进步,相信在不久的将来一定能就下腰椎爆裂骨折的诊疗达成共识,制定相关指南,为患者提供更安全、更有效、更个体化的治疗手段。

 

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