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脊柱关节炎关节外表现及其管理

2019-03-14 09:11 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

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脊柱关节炎(SpA)是一种慢性炎性疾病,影响中轴和外周关节。除了关节症状,许多SpA患者也有关节外表现。与SpA相关的关节外表现包括前葡萄膜炎(25-30%)、银屑病(10-25%)或炎性肠病(IBD)(5-10%)和心血管表现。本文就如何评估和管理脊柱关节炎的关节外表现进行了简要论述。


葡萄膜炎


急性前葡萄膜炎是葡萄膜炎症的急性发作,并且可能是该疾病的首发症状。HLA-B27阳性人群中急性前葡萄膜炎的发生率增加,一般人群的终生累积发生率为0.2%,而HLA-B27阳性人群的终生累积发生率为1%。


葡萄膜炎的发作通常是复发的和单侧的。其症状是眼睛突然疼痛,伴有红肿和畏光。炎症可导致碎片积聚在前房,并可能导致乳头状和晶状体功能障碍,视力模糊。在某些情况下,如果治疗延迟,可导致青光眼和严重的视力损害,但大多数情况下葡萄膜炎会在3个月内自行消退。


在大多数情况下,前葡萄膜炎的发作对局部治疗反应很好。在难治性葡萄膜炎或高葡萄膜炎复发率的情况下,用TNF阻断剂治疗可能是成功的,特别是如果治疗适用于SpA的高疾病活性。与依那西普相比,阿达木单抗和英夫利昔单抗在降低葡萄膜炎复发率方面似乎更有效。


银屑病


银屑病是一种常见的皮肤病,银屑病性关节炎发生在5%-20%的银屑病患者中,大约5%的银屑病患者出现中轴性疾病,三分之一的患者出现不对称的骶髂关节炎,其余患者出现无骶髂关节炎的脊柱炎。在少关节炎型中,附着炎和指趾炎是常见。在SpA中,排除银屑病关节炎的患者,银屑病发生率约为5-10%。


银屑病的皮肤表现对局部皮质类固醇或补骨脂素结合紫外线A治疗有反应。在银屑病关节炎的情况下,NSAIDs和皮质类固醇关节内注射治疗单关节或小关节炎是有效的。甲氨蝶呤被证明在治疗皮肤和少关节炎和多关节炎的日常临床实践中是有效的,尽管缺乏随机对照支持这一点。来氟米特在治疗银屑病和外周关节炎方面也有效,但不能治疗SpA的轴性表现。


TNFα阻滞剂,例如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗和戈利木单抗,可有效治疗银屑病的皮肤和指甲病变。在某些情况下,用TNF阻断剂治疗SpA可导致银屑病的新表现,例如掌跖脓疱病。


炎症性肠病


炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。大约10%的IBD患者发展为SpA。然而,SpA患者发生IBD的概率为5%-10%。无症状性IBD在SpA患者中占很高的比例(60%),可通过内镜检查结肠和回肠末端发现。在后续研究中发现,多达6%的SpA和慢性肠道炎症患者最终发展为克罗恩病。当持续或经常出现复发腹泻或便血或粘液便时,建议该患者进行结肠镜检查。


IBD的治疗基于免疫抑制药物和抗TNF药物。NSAID可加重结肠炎的表现,故一般不推荐使用NSAID药物,塞来昔布除外,因为塞来昔布似乎不会增加IBD恶化的风险。使用柳氮磺胺吡啶对SpA和IBD都有益。在大多数情况下,IBD中常用的其他免疫抑制药物的功效在SpA中未被证实有效。在抗TNF药物中,英夫利昔单抗和阿达木单抗在SpA和IBD中效果明显。依那西普对于SpA患者的脊柱症状有效,但对IBD没有效果,在依那西普治疗期间甚至可能出现新的IBD表现。


因此,对于SpA和IBD患者,除塞来昔布外,应尽量减少NSAID的使用。柳氮磺胺吡啶可能对两种适应症都有益,抗TNF药物的首选是英夫利昔单抗或阿达木单抗。


心血管疾病


SpA的心血管病病变主要表现为动脉粥样硬化、主动脉瓣膜病变、心肌炎和传导功能障碍等。研究发现,HLA-B27阳性人群中房室传导或束支传导阻滞的发生率增加。在AS中,大约5%的患者发生不同程度的房室或束支传导阻滞。据报道,1%-10%的患者出现主动脉瓣关闭不全,随着年龄、疾病持续时间和外周关节炎的存在而增加。对于AS特异性心心血管表现,没有证据支持用抗TNF药物治疗,但心血管风险管理可用于预防进一步的事件。



参考文献:

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