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走近“心魔”——感染性心内膜炎

2019-04-05 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


近年来,感染性心内膜炎(IE)的患病率呈持续上升趋势,已从少见病转变为较常见的心血管疾病,但其诊断和治疗仍是一个挑战。本文将通过一个病例,与大家共同探讨IE的诊断与治疗。


病史简介


年轻孕妇,几天前因“劳累后气促2月,加重7天,剖宫产术后2天”来我院就诊。


2月前患者步行2公里后出现气促,产检心电图提示频发室性早搏,孕期血压正常。近1月出现下肢明显浮肿,7天前产妇夜间常有干咳,无咳泡沫样痰,夜间不能平卧,需坐位入睡。


后去当地人民医院,查BNP 10100 ng/L,胸片提示右下肺感染,左心增大,生化提示尿素11.94 mmol/L,肌酐107 umol/L,K 5.37 mmol/L,ALT 75 U/L,AST 93 U/L。心脏彩超提示:左心显著增大、室壁运动减弱、二尖瓣轻度狭窄,注意排除风湿性心脏病,二尖瓣重度、主动脉瓣重度、三尖瓣轻度、肺动脉瓣轻度返流,肺动脉增宽、肺动脉压测值增高(轻-中度),左心收缩功能减低,心包少量积液。


当地医院心内科考虑急性左心衰,当夜凌晨在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中娩一活婴,胎盘自然娩出,术中因子宫收缩欠佳予行子宫动脉结扎+宫腔球囊填塞术。产妇术后转入当地重症医学科予高级生命支持治疗,凌晨6时患者病情加重,表现为气促、氧饱和度下降、双肺啰音明显增多,予无创呼吸机正压通气不能改善,复查血气分析提示I型呼吸衰竭,10:40行气管插管呼吸机辅助通气,插管过程中见粉红色泡沫样痰。后产妇心衰加重,病情危重,请我院会诊后带气管插管转我院重症医学科进一步治疗。


患者入室后接心电监护示:心率145次/分,血压109/62 mmHg,呼吸35次/分,外周血氧92%。患者GCS评分3分(镇静状态),APACHE II评分 29分,死亡风险系数 78.92%,体温:39.0℃,双侧瞳孔等大等圆,直径约1.5 mm,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,心率145次/分,心率快,律欠齐,第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。腹部膨隆,腹软,腹部伤口敷料干洁,无渗血、渗液。双下肢对称性中度凹陷性水肿。四肢肌力检查不配合,双侧病理征(-)。


复查心脏彩超:考虑风湿性心脏病联合瓣膜病变可能,二尖瓣瓣叶黏连增厚、二尖瓣轻度狭窄。二尖瓣瓣叶高回声团,性质待定。极重度二尖瓣反流。主动脉瓣瓣口血流速度加快,考虑中度主动脉狭窄可能。重度主动脉瓣反流。轻度三尖瓣反流。肺动脉内径扩张。左室收缩功能减退。微量心包积液。


诊断及治疗方案


诊断:(1)急性心力衰竭:风湿性心脏病? 感染性心内膜炎? (2)二尖瓣轻度狭窄并极重度返流  (3)主动脉瓣轻度狭窄并极重度返流 (4)中度三尖瓣返流(5)中度肺动脉高压(6)MODS(7)妊娠期糖尿病A1级(8)孕1产1孕38+6周LOT单活婴剖宫产 (9)脐带扭转


立即行CVVH、亚胺培南西司他丁+万古霉素抗感染等对症治疗,完善血培养、心脏彩超、经食道心脏彩超等相关检查,严格控制液体入量及滴速,保持负液体平衡。


图1 白细胞(WBC)动态变化 


图2 肌酐(Cr)动态变化 


图3 降钙素原(PCT)动态变化


图4 二尖瓣赘生物、二尖瓣狭窄及反流 


多学科讨论


该患者处于围产期产后感染严重,基础心脏病严重、血流动力学不稳定,高凝状态、凝血功能差、酸碱电解质代谢紊乱病情危重,反复血培养阴性,行经食道心脏彩超检查危险性加大,诊断尚不明确。于是我们组织了多学科对以下问题进行讨论:


1. 床旁心脏彩超提示有二尖瓣赘生物形成的可能,目前感染性心内膜炎诊断能否确诊?是否需行经食道心脏彩超检查明确诊断?


2. 患者目前房颤伴快速心室率,评估凝血功能及出血风险,是否有全身抗凝治疗指征?


3. 患者目前肺部感染合并心脏瓣膜病变,经验性予“亚胺培南西司他丁联合万古霉素”抗感染治疗,是否需要调整抗感染方案?


4. 患者目前病情危重,心脏瓣膜病变是否有择期手术或者急诊手术指征?如何降低手术及麻醉风险?


解答1:感染性心内膜炎(IE)是指由细菌、真菌和其他微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病,并在心瓣膜或心室壁内膜表面形成赘生物。在一般人群中,每10万人中就有3-10例患者受到IE的影响,其院内死亡率高达15%-30%,可以说是心中的魔鬼,让人防不胜防,危害极大。


按病程,IE可分为急性和亚急性IE。急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等;亚急性IE的病原菌主要为草绿色链球菌,还有牛链球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等。真菌性心内膜炎常由白色念珠菌引起。


IE最常见的表现是发热,其次为心脏杂音,其他表现包括血管和免疫学异常,脑、肺或脾栓塞等。推荐使用改良Duke诊断标准进行诊断。


主要标准:


①血培养阳性


➤2次独立血培养检测出IE典型致病微生物:草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌;

➤持续血培养阳性时检测出IE致病微生物:间隔12 h以上取样时,至少2次血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1 h,至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性;

➤单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相I IgG抗体滴度>1:800。


②心内膜感染证据


➤心脏超声表现:赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂;

➤新出现的瓣膜反流。


次要标准:


①易发因素:易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。

②发热:体温>38℃。

③血管表现:重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。

④免疫学表现:肾小球。肾炎、Osier结节、Roth斑或类风湿因子阳性。

⑤微生物学证据:血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。


赘生物是诊断IE的主要标准,超声心动图对赘生物的检出有相当高的敏感性和特异性。经食道超声心动图能检出更小的、直径在1~1.5 mm的赘生物,不受机械瓣造成的回声的影响,可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。


当患者符合2条主要标准,或符合1条主要标准和3条次要标准,或符合5条次要标准,可进行明确诊断。当患者符合1条主要标准和1条次要标准,或符合3条次要标准,只是疑诊。由于本病例多次血培养均为阴性,故只能疑诊。


2015年ESC指南强调当超声心动图无法清晰划定解剖范围时,可辅以心脏CT。对于符合Duke诊断标准“阳性”的IE患者,结合CT行经食道心脏彩超检查能更加明确瓣膜病变情况,但本病例因心功能差且血流动力学不稳定,检查相关风险较大,故未行经食道心脏彩超检查。


图5  2015年欧洲心脏病学会IE诊断流程


解答2:患者有高凝因素并伴有快速心室率性房颤,为避免血管栓塞等并发症,在排除出血风险等禁忌证后建议全身抗凝治疗。


解答3:经验治疗策略:①轻症(亚急性)患者:可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素(青霉素过敏者可使用头孢曲松);②重症(急性)患者:可选用万古霉素+庆大霉素+利福平,万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者:可选用达托霉素。


本病例考虑急性IE,心内科会诊建议使用亚胺培南西司他丁+万古霉素,前者是非常广谱的抗生素,特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染,而后者对革兰阳性菌有效,如溶血性链球菌、肺炎球菌及肠球菌等均敏感,对耐药金葡菌尤为敏感。


解答4:外科治疗指征包括:


(1)感染难以控制:①未能控制的局灶性感染(脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物);②真菌或多重耐药菌引起的感染;③规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗下仍有血培养阳性。


(2)存在心力衰竭并发症:①主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度返流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克(紧急手术:24小时内);②主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度返流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动图提示血流动力学异常。


(3)预防血栓栓塞事件:①二尖瓣或主动脉瓣的IE在正确的感染治疗下出现过≥1次的栓塞事件,且赘生物>10 mm;②二尖瓣或主动脉瓣的赘生物>10 mm,严重瓣膜狭窄或反流;③二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物(>30 mm);④二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物(>15 mm)。


小结


ICU的IE临床表现不典型,葡萄球菌、链球菌、真菌是最常见的病原体,这种危重症患者的决策制定具有挑战性,心脏手术的适应证和禁忌证并存,应该由多专业、多学科团队共同制定。2016 AATS专家共识认为,IE患者可能出现肾衰竭,急性肾小管阻塞、抗生素不良反应等都会导致肾衰竭。这些是促使早期手术的因素,而不是推迟手术的因素。一旦手术指征明确,手术就不应该再拖延。


本例患者符合感染未控制、二尖瓣急性重度反流、心衰症状、血流动力学异常等条件,已请外院专家手术治疗,行开胸人工生物瓣膜置换术。专家建议,活跃期手术患者可能获益更大,一味延长术前抗生素治疗在最终结局上没有显著影响。手术可以尽早获得血培养阴性的病原结果,更有针对性地应用抗生素。故应该对活跃期手术持积极态度。该患者手术成功,现患者病情好转。


参考文献:

[1] 梁峰, 沈珠军, 方全, 等. 2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎指南的解读[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2017(6).

[2] 陈禹志. 感染性心内膜炎-2016年AATS专家共识与2015年ESC指南对比阅读[J]. 吉林医学, 2018, 39(07): 1353-1356.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(10):806-816.

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