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奇怪的心动过速,90%的医生猜错了答案

2019-04-06 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


对于室上性心动过速,由于其机制之中涵盖了很多经典的电生理知识,引起了很多人的喜爱和关注。在进行电生理检查和治疗之前,医生也往往喜欢先从体表心电图入手,试图揭开心动过速背后的“秘密”——到底是房室折返性心动过速,还是房室结折返性心动过速,亦或是房速,颇有赌场买定离手静候开奖的意味。今天就先给大家一个“赌”的机会。


患者为79岁老年女性,反复出现心悸已有3年,心悸可于休息或活动后发作,无典型突发突止特点,最短持续几分钟,最长可持续1周。患者既往有严重慢性阻塞性肺病病史,目前应用吸入药物治疗,其中包括沙丁胺醇。心脏超声提示:右房右室轻度扩大,左室内径正常范围,射血分数正常。患者心动过速发作心电图如图1,为窄QRS波心动过速,可见P’波位于RR间期后50%。心动过速发作时对患者进行了颈动脉窦按摩(国外做法,国内千万慎重,即使家里有矿!),心动过速终止(图2)。结合图1和图2,您认为该心动过速的机制是什么?


A.房室结折返性心动过速

B.房室折返性心动过速

C.房速

D.房扑


图1 患者发作窄QRS波心动过速,黑色箭头指示P波


图2 颈动脉窦按摩后患者心动过速终止,最后一跳有QRS波而无P波,长间歇后出现交界区逸搏


首先来看图1,为窄QRS波心动过速,如果只看II、III、aVF导联,确实很像存在房扑的锯齿波,遵循Bix法则,2:1房扑不能除外,但如结合aVL导联和胸前导联上清晰可辩的P波,基本除外了房扑的诊断。那么我们再关注下P波的位置,位于RR间期的后50%,RP>PR,是一个长RP的心动过速


常见的长RP心动过速包括:不典型房室结折返性心动过速(快慢型)、慢旁路介导的房室折返性心动过速和房速。当然窦速也可以表现为长RP的心动过速,但患者P波的形态,II导联负向,aVR导联正向,显然可以除外窦速。


在此基础上我们来看图2,在颈动脉窦按摩后,心动过速终止,而在终止之时,有QRS波而无P波。因颈动脉窦按摩主要影响房室结,减慢房室结的传导,似乎该心动过速的发生、维持和房室结有关,那么慢旁路介导的房室折返性心动过速和不典型房室结折返性心动过速可能性较大。当然房速也不能完全除外,按摩后在这个时间点,房速恰好终止也不是不可能,只是概率不够高而已。


患者进行了电生理检查,放置好高位右房、冠状窦和右室电极后,心动过速自行发作,和临床的窄QRS波心动过速形态相同,周长450ms,仍为长RP,腔内电极标测发现最早的心房激动点在冠状窦口附近,高位右房落后,但冠状窦口的房波落后于体表P波的起始,反复的心室刺激,AA间期保持不变。此时如果对长RP心动过速的可能性进行排序,似乎不典型房室结折返性心动过速和房速的可能性又提前了,因为如果是房室折返性心动过速,反复的心室刺激,总会对A波产生影响。


于是此时,术者改变策略,立即通过三维进行了心动的标测(图3),白红橙黄绿青蓝紫依次代表激动的早晚,发现在三尖瓣环底部附近的侧壁区域,存在一个最早的心房激动点,而后激动向周围扩布,这竟然是房速!在最早激动点进行消融,心动过速终止,反复电生理刺激、静点异丙肾上腺素均未能诱发心动过速。


图3 三维标测发现心动过速为三尖瓣环底部附近侧壁区域的房速


最终的结果,该长RP心动过速为房速。回顾患者的病史,是否存在房速发生的物质基础呢?老年女性,长期COPD病史,应用沙丁胺醇吸入,容易发生房速。但房速为什么会被颈动脉窦按摩终止呢?Chen等研究发现,颈动脉窦按摩和Valsalva动作能终止绝大部分触发机制的房速,能终止7%左右的折返性房速,而对自律性房速几乎没有作用。该患者房速稳定,持续时间长,不除外为微折返机制,患者应用沙丁胺醇,也可能由触发活动的成分参与,这两种机制均存在被颈动脉窦按摩终止的可能。而且,该房速最早激动点在三尖瓣环底部附近,有研究发现,部分三尖瓣附近的心房肌和房室结具有类似的电生理特定,颈动脉窦按摩,不但可影响房室结,可能也会对这部分心肌产生影响。当然,解释归解释,真相如何,确实无法确定。


整个电生理检查和治疗过程中也不是没有纰漏,最大的问题在于没有希氏束导管,不知道希氏束部位的A波相比其他部位的A波,是提前还是落后,否则,不需要反复心室刺激对AA间期没有影响这样的间接证据除外房室折返性心动过速。


长RP心动过速最常见的为3类:不典型房室结折返性心动过速(快慢型)、慢旁路介导的房室折返性心动过速和房速。颈动脉窦按摩能够终止者多为房室结依赖的折返性心动过速,少部分房速也能通过颈动脉窦按摩终止,标准的电生理检查和程序刺激能够协助我们更好地鉴别长RP心动过速,而三维电生理标测对于房速具有优势,可以清楚地观察心房激动顺序,指导射频消融!


参考文献:

[1] Mohammed A.M. Ahmed, Lauren M. Clark, Andrew Mardell, et al. Termination of a long RP supraventricular tachycardia by carotid sinus massage. Journal of Electrocardiology. 2017; 50(6): 975-977.

[2] Chen SA, Chiang SE, Yang CJ, et al. Sustained Atrial tachycardia in adult patients. Electrophysiological characteristics, pharmacological response, possible mechanism and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1994; 90(3): 1262-1278.

[3] Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in focal Atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1010-1017.

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