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左束支传导阻滞的5大罪状

2019-04-08 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


左束支传导阻滞对心脏存在危害几乎人尽皆知,但到底危害在哪,如何产生的危害?可能还有人不甚明了。作为严谨的成年人,我们可不能孩子般无赖地说“左束支传导阻滞不好,左束支传导阻滞不好,左束支传导阻滞就是不好”。下面我们就盘点下左束支传导阻滞危害心脏的五大罪状。


左束支传导阻滞典型的心电图改变为QRS波增宽>120ms,V1导联r波,I、aVL、V5、V6导联R波伴q波消失,I、aVL、V5、V6导联QRS波常伴切迹,图1展示了一位患者从正常心电图到左束支传导阻滞的变化。


图1 正常窦律到左束支传导阻滞的变化,可见左束支传导阻滞发生后,心电图改变为QRS波增宽>120ms,V1导联r波,I、aVL、V5、V6导联R波伴q波消失,I、aVL、V5、V6导联QRS波伴切迹


左束支传导阻滞几乎全部为病理性,在健康成年人中,左束支传导阻滞的发生率在0.3%-0.5%,在充血性心衰患者中,左束支传导阻滞的发生率可升高至20%-30%。在一项对855例男性患者的30年随访研究中,左束支传导阻滞的发生率从50岁时的1%增加到80岁时的17%。


急性左束支传导阻滞可见于急性心肌梗死,慢性者可伴有扩张型心肌病、缺血性心肌病、心肌炎、高血压等疾病。而左束支传导阻滞确切的发生机制还未完全明了,但其对心血管系统的危害却研究的颇为清楚。


1.左束支传导阻滞增加心血管死亡风险


左束支传导阻滞增加心血管死亡的风险有如下几方面的证据:


(1)EF值降低是心血管死亡风险的强预测因子,左束支传导阻滞可导致EF值降低,理论上自然增加心血管死亡风险;

(2)在一项涉及855例患者的30年随访研究中,左束支传导阻滞的发生率随年龄增加而明显升高,50岁时为1%,80岁时可达17%,将全部患者分成左束支传导阻滞组和非左束支传导阻滞组,发现左束支传导阻滞组无论全因死亡率,还是猝死发生率,均高于对照组(图2);

(3)研究发现左束支传导阻滞发生的即刻,即有血流动力学的影响,虽然长期的变化会更加显著,有突然发生的左束支传导阻滞导致急性左心衰的报道,关于左束支传导阻滞的Meta分析发现,随访1年即可出现全因死亡率的差异;

(4)CRT植入后降低心血管死亡率,也反证了左束支传导阻滞增加心血管死亡风险。


图2 左束支(灰色)和右束支(浅灰色)传导阻滞相比,无论全因死亡率还是猝死发生率,均升高


2.左束支传导阻滞损害左室收缩功能


左束支传导阻滞导致左室收缩功能障碍已经被广泛认可,其作用在心脏结构正常的人和心肌病患者中具有明显差异,只有左束支传导阻滞而没有心脏结构异常或心肌病者,EF值仅轻度降低,伴有缺血或非缺血性心肌病者,EF值下降更加明显(图3)。


图3 和正常对照组相比,左束支传导阻滞组EF值和左室收缩功能下降更加明显


左束支导致左室收缩功能下降的原因,根本在于左室收缩协调性的丧失,在左束支传导阻滞的情况下,激动沿着右束支下传,右室和室间隔首先被激动,室间隔发生收缩,引起左室的血液向侧壁流动,这部分血液没有流向主动脉,无有效的射血。而当左室侧壁激动时,室间隔收缩完成,不能配合左室侧壁一起将血液排入主动脉。而且,这种收缩协调性的丧失,造成了左室侧壁面临着较大的压力,且进行了大量的无效收缩,最终引起左室扩大这样的结构改变。


3.左束支传导阻滞可加重二尖瓣反流


二尖瓣反流在充血性心衰患者中并不少见,接近20%-30%的患者伴有中重度的二尖瓣反流,增加远期死亡率。CRT植入后近1/3的患者出现二尖瓣反流程度的减轻,反证了左束支传导阻滞可造成二尖瓣反流。


左束支传导阻滞导致二尖瓣反流有如下机制:


(1)正常心脏激动传导时,沿着左束支首先激动乳头肌和腱索,后激动心室壁,从而使得心室收缩时腱索已经牵引瓣叶闭合,没有二尖瓣的反流,在左束支传导阻滞时,上述激动顺序发生了改变,左室收缩时二尖瓣尚未闭合,从而发生了二尖瓣的反流;

(2)左束支传导阻滞造成的左室扩大,以及乳头肌和腱索结构的改变,导致了二尖瓣瓣环和瓣叶结构的不匹配,以及乳头肌和腱索不能有效收缩,造成了二尖瓣反流。


4.左束支传导阻滞造成左室舒张功能障碍


左束支传导阻滞及其引起的左室扩大,会造成左室内压力长期持久的升高,左室充盈面临的阻力增大,左房压力升高。左房压力升高后可造成肺循环阻力增大,轻者表现为活动后呼吸困难,严重者可发生急性左心衰、急性肺水肿。甚至既往心脏结构正常,突然发生的左束支传导阻滞,除外急性心肌梗死,还可发生严重的急性肺水肿。


5.左束支传导阻滞导致右室功能障碍


心脏是一个整体,左右心室仅隔着一个室间隔,感性来讲,左室的问题,也会影响到右室。最直接的逻辑,左束支传导阻滞造成左室充盈压力增高,传递至左房和肺静脉,自然也可影响到肺动脉。肺动脉是右室血液的疏通通道,肺动脉压力增高,右室的流出压力增大,长此以往,可导致右室功能障碍。而且左束支传导阻滞时,间隔的舒缩对心室射血没有正向作用,几乎均为负向作用,间隔的异常收缩可造成左室侧壁压力增大,左室扩大,右室同样。而且,对于已经发生了右室扩大和右室功能障碍的患者,常常CRT反应不佳,可能提示此时左束支传导阻滞造成的心脏重构已经进入终末阶段。


了解左束支传导阻滞这常见的五大危害,对合适的患者及时开始CRT治疗,使能够从CRT治疗获益的患者早期得到治疗,就不罔我们对左束支传导阻滞发出的真心“谴责”!


参考文献:

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