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陈康宁教授专访:急性缺血性卒中介入治疗的选

2019-04-23 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通整理报道,未经授权请勿转载


自2015年以来,中国急性卒中取栓变得越来越热,因此,急性缺血性卒中介入治疗的选择及评估变得尤为重要。4月20日,在第十五届中国西部卒中介入会议(WSIC2019)上,医脉通就急性缺血性卒中介入治疗的选择采访了大会执行主席、陆军军医大学第一附属医院(西南医院)神经内科的陈康宁教授。




医脉通:陈教授您好,目前急性缺血性卒中患者介入治疗开展的越来越多了,想请您谈一谈介入治疗和静脉溶栓的一个关系,它们之间如何选择,取栓之前是否需要做溶栓呢?


陈康宁教授:急性缺血性卒中的静脉溶栓和血管内治疗,它们是一对孪生兄弟,在血管再通中缺一不可。在大血管闭塞的患者中,取栓取得了比静脉溶栓更佳的临床结局,并不等于不进行静脉溶栓,因为:


➤ 目前的证据,在能溶栓的病人中仍然进行了静脉溶栓;


➤ 取栓器械只能去完成一定管径的血管,一些太小血管无法用介入的办法去开通。所以不能忽视静脉溶栓的作用;


➤ 目前急性缺血性卒中血管闭塞治疗的金标准还是静脉溶栓治疗。


急性缺血性卒中血管内治疗是在静脉溶栓治疗不可忽视的弊端及人们对血管开通治疗更高的要求下发展起来的。静脉溶栓首先是时间窗问题;其次是它还有很多禁忌证等;此外,静脉溶栓的血管开通率还是很低的,总体开通率为30%,如在大脑中动脉的远端能够达到42%,在大脑中动脉近段为31%,但在颈动脉则为5.9%。如果血栓的负荷超过了8mm,静脉溶栓几乎没用,正是因为其存在众多的不足,所以才推动我们采用其他更好的办法来开通大血管,即血管内治疗。

 

然而即使有了血管内治疗,也并不能放弃静脉溶栓,道理非常简单,首先目前静脉溶栓仍是一个金标准;第二,小血管闭塞目前还不能用器械开通办法来完成,所以它们是相辅相成的。并且静脉溶栓对取栓来讲也是非常重要的辅助手段,比如溶栓对栓子的软化、促进侧枝开放等。最后,不管是用支架取栓或者是吸栓,面对小栓子的逃逸,取栓后应用溶栓药物可能可以帮助解决这个问题(所谓的反桥接治疗)。所以两者是相辅相成的,都是不可遗弃的方法。

 

医脉通:目前许多血管内治疗相关研究均以阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(ASPECTS)作为标准进行患者的评估,想请您谈一谈该评分对于患者评估的意义。


陈康宁教授:ASPECTS评分实际上是一个评估侧枝循环的工具,但我们能够看到ASPECTS评分是一个经典的,但比较不精准的侧枝循环的评估方法,用于帮助我们决定是否进行急性血管内治疗。


然而随着影像学的发展,有更好的办法去帮助我们鉴别病人或者选择病人能不能开通治疗。所以这个评分是评估的基础,但目前有更好的办法可以选择更恰当的病人。如磁共振成像、CTA原始图像、CTP等。我们应该清楚的看到,基于影像选择病人仍然还有很多的缺陷,这是我们急性、非急性期血管开通治疗值得关注的临床研究热点。


医脉通:对于超出治疗窗的卒中患者,如何通过筛选使恰当的患者可以接受血管内治疗呢?


陈康宁教授:对于血管闭塞性患者的开通治疗,从技术上来讲目前已无太多问题,即采用各种器械去把闭塞的血管开通。


目前的难题在于是否有可挽救的脑组织,也就是影像学评估,这是大家非常关注的问题。但遗憾的是现在还没有一个定论,如目前采用低灌注区和核心梗死灶的适匹配作为最基本的原则,但这个适匹配率究竟多少合适,目前我们还不知道。


在过去的研究中,这个适匹配率范围在1.2~1.8内变动,那么是不是低于1.2就不可以了呢?我想可能不是,或者目前我们还尚不清楚。我认为这个适匹配率应该与时间有关,如在很短的时间适匹配率(1.1),病人可能也是会获益的,闭塞时间长了这种适匹配率可能会高一些。


关于这方面的问题我们目前尚不清楚,有待于在今后的临床研究中进一步去证实。此外,究竟采用哪种影像技术来计算这种适匹配率,也有待进一步的临床研究。

 

医脉通:在缺血性卒中介入治疗中的药物研究最近有什么新的进展?请您介绍一下。


陈康宁教授:缺血性卒中的介入治疗在手术台上实际上就几分钟,或一个小时左右。大量的工作是在围手术期,围手术期管理不好的话,会让我们介入治疗的成果或益处完全磨灭掉。


围手术期管理很重要的一点就是药物治疗,在过去的五年内,围手术期管理的药物如果有什么进展的话,我认为有三个比较重要的进展:


➤ 他汀类药物,首先,在心血管领域已经有很多证据显示,在术前意愿强化他汀治疗的患者能够明显减少手术的副作用;第二,其可以改善介入患者的预后,也是目前我们要持续关注的他汀治疗的问题,持续多长时间,怎么个强化法,这些都是我们要去持续关注的。

 

➤ 抗栓药物,大家了解比较多的是抗血小板药物,如一些新型的静脉抗栓药物在介入中的应用。再有是抗凝,如围手术期的抗凝、房颤患者取栓的抗凝治疗等。目前房颤的病人取栓以后,尤其在早期,再发生栓塞这是一个很大的问题,这会让取栓完全失败。是否能够早点进行抗凝,在这次大会上,来自陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)李玮教授带领的团队报告了早期抗凝的安全性以及病人筛选的研究,我觉得非常值得关注。

 

➤ 一些神经保护剂,比如在十三五期间,我们国内有自主产权的神经保护剂,也改善了缺血性卒中介入的预后,我想这些都有待于临床研究中去持续关注和进一步研究。

 

医脉通:最后,作为大会的执行主席,请您简述一下WSIC 15年以来的学术建议有哪些?大会在内容和形式上的搭建有哪些创新与发展?对基层医师及青年医生的成长有哪些积极的作用?


陈康宁教授:中国西部缺血性卒中介入大会已经走过了15年,这15年走来在全国同道的支持下,这个会已成为目前中国缺血性卒中介入的三大品牌会之一。


目前中国缺血性卒中介入的三大品牌会包括:一个是中国卒中学会神经介入分会的年会,一个是东方脑血管病介入治疗大会,再就是我们的西部介入大会。我们秉承大会的宗旨,推动中国缺血性卒中介入的发展,每年都会关注世界在缺血性卒中介入诊治方面最新的技术和理念,比如今年我们特别在大会上推出了慢性脑血管病闭塞开通的相关问题。

 

大家了解缺血性卒中介入从颈动脉狭窄治疗开始,慢慢走向了颅内动脉狭窄的治疗,从2015年新型的治疗开始,极大地推动了缺血性卒中的治疗水准,即急性期血管内治疗,急性期血管内治疗2015年以来,随着影像技术的发展,时间窗由以前的6小时已经延长到了24小时,我们相信这个24小时一定不是终点,它还会往前移,尤其是影像评估,我们会选择更合适的病人在更长的时间内开通,让更多的病人获益,我们大会也将持续关注这一点。


过了急性期闭塞的病人还能不能开通,也是我们本次大会的热点之一,在这个大会上将启动全世界第一个动脉粥样硬化性、颅内动脉非急性期闭塞开通治疗的一个药物和血管内治疗的对照研究,我想这应该是一个里程碑式的研究,我想在未来的三年会给全世界一个答案,我们应该怎么来选择更好的病人来进行血管内治疗,让这些慢性疾病的病人能够从中获益,因为冠脉的CTO病变诊治已经走过了二十多年,我想现在起步也还不晚,因为我们有更好的技术,有更好的影像评估,更重要的是我们有更好的介入医生。

 

这个大会除了关注国际缺血性卒中介入治疗的最新理念和技术以外,实际上我们还努力推动这个技术在基层的发展,因为我们知道在我们国家能够掌握这门技术来为病人服务的网点还并不充足,在有的地方甚至没有一个人能够去做这个,在这个地方的病人如果发病,可能就是一个缺陷,所以对基层医生的培训也是我们这个大会非常重要的任务之一,因此在大会前会有一个缺血性卒中介入诊治的规范培训班,把最基本的理论和技术传递给基层医生,让他们从中能够学会更好的为病人服务,从而推动中国缺血性卒中介入诊治的发展。

 

这次大会的亮点我认为有三个,第一个就是我刚刚讲的非急性期颅内动脉闭塞开通治疗,我们会从理念,从技术来展开讨论;第二个亮点是持续的关注急性期的治疗,尤其是技术方面,因为最近两年来急性期的治疗技术发展非常快,把这些技术有机的结合起来,更快的开通闭塞的血管,而降低开通过程中间所带来的副作用,还有就是选择更合适的病人进行治疗,可能是我们急性缺血性卒中血管内治疗非常重要的问题。第三个亮点,大家通常认为缺血性卒中介入是为了预防,但这次大会上我们将关注缺血性卒中介入——狭窄的治疗作用,我们相信介入治疗的主要作用是预防,但其治疗作用也是不容忽视。


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