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惊险!肝性昏迷患者突发心脏骤停

2019-04-23 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


临床工作中,我们必须具备福尔摩斯般的侦查和推理能力,尤其对于临床表现不符合当前诊断时,唯有抓住每一个细节。


谈及心脏骤停的常见原因,你会想到什么。心梗?心包积液?张力性气胸?肺栓塞?电解质紊乱?缺氧?还是其他。最近我遇到一列“特殊”的患者,正如标题,是一个肝性脑病的患者突发心脏骤停。下面,让我们一起见识及学习这一病例。


病例简介


患者男性,36岁,因“意识不清3小时”于2019-3-16日14时许入院。家属诉患者入院前3小时无明显诱因下出现突发意识不清,表现为反应迟钝,对答吃力,尚能言语,急送至医院急诊就诊途中出现胡言乱语、答非所问,躁动明显,无肢体活动障碍,无四肢强直,无两眼上窜,无大小便失禁,无口吐白沫,无恶心呕吐等,至急诊室后查血氨血氨95.6μmol/L,头颅CT未见明显异常,考虑“肝性脑病”收住入院。


患者入院前体质一般,发现血压升高8年余,最高血压200/100mmHg,未规律服药及监测血压;糖尿病病史半年余,未服药及监测血糖;酒精性肝硬化病史4年,否认呕血黑便及其他肝硬化时代长期表现,无药物控制。否认传染病史,否认手术、外伤、输血及中毒;否认长期用药、可能成瘾药物史;既往曾有青霉素过敏史,表现皮试阳性,具体不详。


杭州人,公司职员,初中文化,有饮酒习惯,饮白酒,每天500ml,已饮10余年,未戒。有吸烟习惯,吸纸烟,每天25支,已吸10年,未戒。否认长期工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。


婚姻和睦,育有2子。父母亲及兄弟姐妹均体健,否认两系三代家族性遗传病史。


入院查体:T 38.1℃ P 57次/分,R 31次/分 BP 155/89mmHg,BMI32kg/m2,昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径0.3cm,对光反射灵敏,皮肤巩膜无黄染,颈软,双侧呼吸音粗,少许湿罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹膨隆,压痛及反跳痛不配合,肝脾触诊不满意,移动性浊音浊音,肠鸣音2次/分,四肢肌力不配合,肌张力不高,双下肢不肿,双侧病理征阴性。  


辅助检查:


2019/3/16 急诊血常规:白细胞12.91×10^9/L,中性粒细胞百分数86.0%,血红蛋白70g/L,血小板计数81×10^9/L,高敏C反应蛋白10.78mg/L。


急诊生化:总胆红素93.5μmol/L,直接胆红素47.2μmol/L,间接胆红素46.3μmol/L,总蛋白57.6g/L,白蛋白25.9g/L,丙氨酸氨基转移酶32U/L,天门冬氨酸氨基转移酶129U/L,肌酸激酶552U/L,肌酸激酶同工酶88U/L,钾4.17mmol/L,钠133.7mmol/L,尿素11.00mmol/L,肌酐78.2μmol/L,血糖8.88mmol/L。肌钙蛋白I 0.15ng/ml。


凝血功能:凝血酶原时间18.7秒,国际标准化比值1.74,活化部分凝血活酶时间42.8秒,纤维蛋白原1.38g/L,D-二聚体2.06mg/L FEU,纤维蛋白(原)降解产物8.42mg/L。


血气分析:乳酸13.3mmol/L,体温38.0℃,二氧化碳分压20.00mmHg,氧分压138.00mmHg,钾5.2mmol/L,钠134mmol/L,FIO2 33.00。乙醇浓度正常。


头颅+肺部 CT:1. 头颅CT平扫所示颅内未见明显异常。2. 两肺未见明显实质性病变。3. 冠脉局部钙化。


入院诊断:1. 昏迷待查(肝性脑病?);2. 酒精性肝硬化;3. 高血压3级(很高危);4. 2型糖尿病;5. 低蛋白血症;6. 中度贫血。  


入院后收住ICU,重症监护,特级护理,面罩吸氧,因考虑肝性脑病可能性较大,治疗上予门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖降血氨、乙酰半胱氨酸护肝,并化痰、抑酸、补充人血白蛋白,输注血浆,维持内环境稳定及脏器保护等对症治疗。


到这里为止,从诊断到治疗,似乎没有太大的异样之处。然而,重症患者常有出人意料的病情变化。


夜间患者持续昏迷状态,予留置胃管(白天未留置),胃肠减压出咖啡色样胃内容物,送检隐血试验4+,当时消化道出血考虑:1)应激性溃疡;2)凝血功能异常;3)食管胃底静脉曲张破裂出血。


予积极止血、抑酸等对症治疗。20:30左右,患者心率逐渐减慢至20-30次/分,呈室性逸搏心率,伴氧饱和度下降至70%左右,立即予胸外心脏按压、肾上腺素1mg静推、气管插管、机械通气等抢救。血气分析乳酸15.0mmol/L,血液酸碱度6.910,二氧化碳分压86.00mmHg,氧分压282.00mmHg,FIO2 65.00。血常规:白细胞15.60×10^9/L,血红蛋白51g/L,血小板计数75×10^9/L。凝血功能:凝血酶原时间22.5秒,活化部分凝血活酶时间52.5秒,纤维蛋白原0.98g/L,D-二聚体1.18mg/L FEU,纤维蛋白(原)降解产物6.98mg/L。肾功能:钾3.48mmol/L,钠144.0mmol/L,钙2.07mmol/L,尿素12.75mmol/L,肌酐37.1μmol/L。心肌酶谱:肌酸激酶1189U/L,肌酸激酶同工酶62U/L。BNP未见异常,肌钙蛋白I 0.25ng/ml。


恢复窦性心律后,患者深大呼吸,予碳酸氢钠纠酸,并补液等对症处理,期间患者再次心率减慢,出现室性逸搏心律,再次肾上腺素1mg静推后恢复窦性心律,心室率在100-110次/分左右,此时患者生命体征尚平稳,发现患者开始解糊状黑便,查体患者双侧瞳孔直径双侧0.3cm,对光反射灵敏,双肺少许湿罗音,腹胀明显,双上肢肌张力同前,双下肢肌张力明显增高。床边胸片提示除双肺少许渗出外,未见明显异常。夜间继续予补液、止血、输血、改善凝血功能,亚低温脑保护等对症治疗。


次日,完善心脏超声未见异常,氧合指数逐渐下降(200→170→120→100),复查胸片提示双肺弥漫性渗出,因呼吸机条件高,没有外出行CT检查,血象及炎症指标明显升高,考虑存在返流误吸及肺部感染,予头孢哌酮舒巴坦针2.0g静滴q8h抗感染,广覆盖革兰阴性杆菌、阳性菌及厌氧菌,并继续予补液、止血、输血、降低血氨,利胆、护肝、通便等对症治疗。复查血氨较前下降,但患者始终烦躁明显,存在气管插管吐管和咬管,故加强诺杨、吗啡、力月西等镇痛镇静,当然这使我们在意识判断方面更加为难。直到2019-3-19,患者氧合逐渐好转后,外出行头颅CT及肺CTA,均未见明显明显异常。


根据上述资料,对于患者的心脏骤停,你会考虑什么原因?


讨论


因患者入院时急诊查心电图未见明显异常,包括ST段、T波、QT间期等,结合患者家族史及既往情况,基本不考虑心脏本身有可能隐藏的离子通道疾病,而对于重症患者常见的心脏骤停原因分析——“6H5T”来看:


1. 低血容量:患者入院后存在消化道出血情况,但血色素从70→51g/L,需同时考虑输液后血液稀释,且心律恢复后,平均动脉压均在65mmHg以上,无明显低血压表现。


2. 低氧血症:患者心脏骤停前面罩吸氧,氧饱和度维持在90%以上,以心率下降为首要表现,继之出现氧饱和度下降。


3. 酸中毒:心脏骤停前PH值正常范围,不考虑。


4. 髙钾/低钾血症:血钾正常范围,不考虑。


5. 低血糖:无明显低血糖情况,不考虑。


6. 低体温:心肺复苏前后无低体温表现,不考虑。


7. 中毒:无相关毒物接触史,入院后患者药物使用方面,也未发现明显可致心脏骤停的药物。


8. 心脏压塞:心脏超声未见异常,不考虑。


9. 张力性气胸:当晚即次日复查胸片均无气胸,不考虑。


10. 冠状动脉或肺动脉栓塞:青年男性,有吸烟史及糖尿病病史,入院心电图正常,肌钙蛋白正常,心脏骤停后动态复查心电图正常,心肌酶谱及肌钙蛋白低水平升高,无进行性升上,考虑心肺复苏后心肌损伤相关,另肺CTA未见异常,故均不考虑。


11. 创伤:无外伤史,不考虑。


之后,该患者持续昏迷状态,约1周后,家属因经济原因,放弃治疗自动出院。直到该患者出院,对于他的心脏骤停原因,我们都不是很清楚。以上只是是粗略的一些原因分析,当然有可能存在我们仍未发现的一些情况。


还是那句话:行医之路,战战兢兢,如履薄冰,如临深渊。临床无小事,临床工作一辈子,需要我们不断地学习和思考,对于这一病例,你有什么想法?

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