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糖尿病酮症酸中毒与急性胃轻瘫,当心漏诊 | 临

2019-04-27 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编辑撰写,未经允许请勿转载。


病例分享:40岁男性,患有1型糖尿病,因其肾结石症状复发,几天前出现恶心、呕吐和腹痛的症状。这个期间患者一直监测血糖,直到2-3天前,他的血糖一直处于正常范围内,加上不方便外出购买胰岛素,因此患者自行停用胰岛素。


患者陈述自己最初呕吐为清澈的黏液物质,但后来出现过2次黑色呕吐物。腹部弥漫性疼痛,但侧腹部疼痛感更加强烈。患者以前从未出现过恶心或呕吐的症状,加之症状没有好转,遂急诊入院。

在急诊室,心率为每分钟136次,呼吸频率为每分钟24次,呼吸处于轻度窘迫状态,体格检查显示腹部膨胀,听诊时肠鸣音减少,叩诊有鼓室声,触诊存在弥漫性腹部压痛,没有反弹压痛或腹部僵硬。患者血糖水平为55.2mmol /L,阴离子间隙为36 mmol / L。

 

图1 急诊CT(上)和11个月前CT(下)检查对比


利用CT检查发现患者影像学中有新的胃扩张,而且情况比较严重,相比11个月前因为肾结石进行了CT检查胃部影像是正常的(图1)。根据患者的描述,体格检查、实验室和影像学检查将诊断范围缩小到胃出口梗阻或急性胃轻瘫,但因为CT显示没有阻塞性肿块,因此最终诊断为:糖尿病酮症酸中毒合并急性胃轻瘫。


患者接受补液、胰岛素治疗以及鼻胃管减压治疗。第二天症状明显改善,腹胀减轻,肠鸣音恢复,血糖水平正常。待患者排便后取出鼻胃管。最初给患者口服液体,最后过渡到固体食物。最后实验室检查值正常后出院。


什么是胃轻瘫


胃轻瘫是指在没有机械性阻塞的情况下出现胃排空延迟,伴有恶心、呕吐、腹胀和腹痛等症状。糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者很常见的并发症,而胃轻瘫患者中大约有三分之一与高血糖相关。


当糖尿病患者存在自主神经病变时,可能会影响消化道功能,导致胃排空延迟。此外,长期血糖控制不佳与胃排空功能障碍形成一个恶性循环,严重影响患者预后。胃排空功能异常者与正常者相比,空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白明显升高。最后,糖尿病性微血管病变造成局部供血不足可致胃平滑肌细胞变性,从而减弱胃平滑肌正常的舒缩功能。


本文作者指出:糖尿病性胃轻瘫可能是因为支配胃功能的神经受损引起的。Cajal间质细胞和潜在平滑肌的损伤可能是导致疾病发作的原因。胃轻瘫通常是慢性疾病,症状平均持续时间为26.5个月。然而,当急性血糖升高的时候,可能发生急性胃轻瘫,胃近端(贲门)压力减少,随之胃窦压力波降低,随后影响胃蠕动和胃排空能力,而远端(幽门口)压力随之增加。


相似的临床症状当心漏诊


糖尿病酮症酸中毒的症状与胃轻瘫的症状有一些相同之处,比如恶心、呕吐和腹痛。急性胃轻瘫可以与糖尿病酮症酸中毒同时存在,就像上述病例中提到的患者一样,糖尿病酮症酸中毒属于急症,但是胃轻瘫的相关检查并不是常规检查,因此很容易漏诊。本病例是因为患者存在肾结石复发的情况,进行了CT检查,发现了胃轻瘫,及时进行了相应的处理。


有关急性胃轻瘫的相关内容我们知道的不多,这些患者长期预后如何?他们是否患有慢性胃轻瘫?是否与神经病变的发展有关?这些需要更多的研究对探索。


糖尿病酮症酸中毒的代谢紊乱较复杂,临床表现多样,但是当患者存在恶心、呕吐、腹胀、腹痛的情况时,需要进行相应的鉴别诊断,比如排除梗阻。可通过内窥镜检查,腹部CT或磁共振肠镜检查排除胃出口梗阻。延迟胃排空可以通过闪烁扫描和内窥镜检查来量化。比如上述的患者根据临床症状和CT表现诊断出胃轻瘫。另外,急腹症、急性胃肠炎等也可能出现恶心、呕吐、腹痛等症状,需要与之鉴别。


处理建议和小结


➤胃轻瘫通常是慢性的,但也可以在急性重度高血糖时出现急性胃轻瘫。

➤胃肠道运动功能受血糖水平的影响,并且可以在短暂的时间间隔内改变,所以当血糖明显变化时需要考虑到这一点。

➤糖尿病酮症酸中毒症状可以掩盖急性胃轻瘫,但是影像学研究并不是常规检查项目。

➤临床上进行腹部CT或内窥镜检查排除胃出口梗阻时可以排查是否存在急性胃轻瘫。

➤由糖尿病酮症酸中毒引起的急性胃轻瘫可以通过严格控制血糖水平,合理补液以及放置鼻胃管来迅速解决。


医脉通编译整理自:Sharayah AM, Hajjaj N, Osman R,et al. Gastroparesis in a patient with diabetic ketoacidosis[J].Cleve Clin J Med 2019,86(4):238-239.

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