| 欢迎来到家庭医生网! 请登录   免费注册
首页 > 保健 > 生理疾病 > 医学课堂 > 不明原因栓塞性卒中的相关机制,一篇文章全面

不明原因栓塞性卒中的相关机制,一篇文章全面

2019-05-07 10:03 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

编译:倒影无痕

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


卒中占全球所有死亡人数的10%,而多达1/3的缺血性卒中为不明原因,定义为隐源性卒中。在2014年,Hart等人提出了不明原因栓塞性卒中(ESUS)的概念。此后,大量研究探讨了其自然病史以及二级预防的最佳疗法。但ESUS在临床上仍存在挑战,本综述将对ESUS的相关机制进行讨论。




抗凝治疗反应良好的隐匿性栓塞机制


1. 亚临床房颤


ESUS的主要机制是亚临床房颤(AF)。长时间心律监测可以提高AF的检出率,因此最新指南建议出院后对心律进行适度监测。但ESUS之后发现的AF是否为病因目前尚不明确。因为卒中后AF可能由中枢自主神经通路受损引发,但目前认为ESUS后发现的AF可能与前一次卒中密切相关。对于存在AF的ESUS患者,其二级预防使用抗凝治疗是否优于抗血小板治疗尚不清楚,目前正在进行的临床试验将提供一定数据。


关于亚临床AF与卒中的关系还有其他几个问题。首先,即使经过长时间的心律监测,仍有70%的ESUS患者未发现房颤,提示亚临床房颤并不是ESUS发生的原因。其次,几分钟的亚临床房颤是如何引起几个月后卒中风险的增加也不清楚。在许多病例中,房颤在卒中后首次出现。因此,AF与卒中之间的因果关系尚不明确,并且提示:在没有心律失常的情况下,潜在的心房疾病可能导致卒中。


2. 心房心脏病


房颤很少发生在健康的心房,通常见于异常的心房,称为心房心脏病、心房心肌病或心房肌病。从这个角度出发,多项研究发现在没有AF的情况下,左心房功能障碍标志物与缺血性卒中之间存在关联,心房心脏病的标志物与栓塞性卒中密切相关。在不存在AF的卒中二级预防中,抗凝治疗未被证实优于抗血小板治疗,但抗凝治疗可使氨基末端 B 型利钠肽前体升高的亚组获益。上述研究提示无房颤的心房心脏病可能是ESUS一种潜在的机制,而抗凝治疗对这类ESUS患者的疗效可能优于抗血小板治疗。



3. 未被识别的心梗


除了未被识别的心房异常,心室组织的异常也可能成为血栓来源。最近研究表明心梗(MI)是卒中的危险因素。首先,卒中患病风险在MI后持续超过1个月,至少3个月。其次,未被识别的MI,至少占所有MI的三分之一,也可能是卒中一个危险因素。


与临床识别的MI相似,未识别的MI可引起心肌瘢痕形成,并可能诱导血栓形成和随后的心脏栓塞和缺血性卒中。从这个角度出发,ESUS患者中未识别MI的标志物比非心源性栓塞患者更常见。最近研究显示对于存在冠心病的卒中患者,抗凝治疗比单独抗血小板治疗更能使患者获益,但仍需进一步研究探索对于ESUS患者,抗凝治疗单用或联合抗血小板药是否优于单独抗血小板药。


4. 卵圆孔未闭


除了上述获得性心脏病外,卵圆孔未闭(PFO)作为一种先天性危险因素也可引起ESUS。但以往针对PFO与卒中关系的研究结果不一,病例对照研究显示相关性,而队列研究则未见。一项meta分析显示经皮PFO封闭可降低隐源性年轻卒中患者卒中复发的风险,提示PFO可能是卒中的致病机制。其机制可能是栓子从静脉循环通过PFO到动脉循环,表明抗凝治疗也可以预防PFO相关性卒中。但最近公布的RE-SPECT ESUS试验未发现PFO患者可从抗凝治疗获益。因此,尚需要进一步研究明确抗凝对特定亚组的疗效,特别是伴较大PFO的年轻患者。


5. 癌症


除了心脏病变,全身性疾病也可能是ESUS的机制,比如癌症。癌症在被检出前就会增加卒中的风险。一项研究显示缺血性卒中的风险在癌症诊断前约5个月开始增加,表明一些隐源性卒中可能是由隐匿性癌症引起。癌症可能通过多种机制增加卒中风险:高凝状态、癌症治疗的医源性作用以及诊断相关因素(如减少抗血栓形成的使用)。


其他机制还包括反常栓塞、肿瘤栓塞和导致原位脑动脉血栓形成的脑血管内凝血。除肿瘤栓塞外,所有这些癌症特异性机制可能对抗凝治疗反应较好。但由于肿瘤的破坏性作用、频繁的侵入性手术和化疗引起的血小板减少,癌症患者有全身和颅内出血倾向,因此这些患者的抗凝风险可能高于一般ESUS人群。因此,对于存在癌症的ESUS患者,尚需进一步研究探索抗凝治疗的疗效。


抗凝治疗反应不佳的隐匿性栓塞机制


1. 非狭窄性大动脉粥样硬化


最近研究表明,相当大比例的ESUS病例可能为大动脉粥样硬化所致。研究显示与对侧半球相比,隐源性脑梗塞同侧非狭窄性动脉粥样硬化斑块的患病率更高。颅内和颈部大动脉的动脉粥样硬化传统上是通过动脉腔血管造影来定义,管腔狭窄50%以上定义为大动脉性卒中。


然而,最近影像的研究进展可以更详细地显示血管壁和斑块本身的特征,揭示动脉粥样硬化的其他特征。软斑块或斑块内出血等高风险特征很可能是ESUS的发病机制。


从理论上讲,动脉粥样硬化斑块表面的凝血酶凝块会对抗凝治疗有反应。但几项随机临床试验发现大动脉粥样硬化狭窄或主动脉粥样硬化患者的抗凝治疗疗效并不优于抗血小板治疗,因此伴非狭窄性大动脉粥样硬化的ESUS患者接受抗凝治疗不会优于抗血小板治疗。


2. 非动脉粥样硬化血管病变


尽管动脉粥样硬化是导致卒中最常见原因的血管病变,但其他病理生理过程也可导致脑循环的血管病变。如颈动脉夹层也是卒中的机制,可以引起下游栓塞或灌注不足,常见于年轻患者。近期颈部创伤或呼吸道感染可引发夹层,并可作为诊断的线索。研究显示在有症状的颈动脉和椎动脉夹层的卒中患者中抗血小板和抗凝治疗的疗效相当。


感染和炎症性血管病也是ESUS的致病因素,尤其是存在系统性体征或涉及多个血管区域的患者。水痘 -带状疱疹血管病变是一种日益被认可的卒中机制,也与颞动脉炎的发展有关。全身或原发性中枢神经系统血管炎是一种罕见的血管病变形式,也可导致卒中,但因其仅限于中小型动脉可能在ESUS患者中被低估。


定向免疫抑制和/或抗病毒治疗是否可以改善这些非动脉粥样硬化性血管病变尚不清楚。感染性和炎性血管病变可能不会从抗凝治疗中获益,而在有出血倾向的血管病变中还可能有害,比如β-淀粉样蛋白相关性血管炎。综上所述,存在颈动脉或颅内动脉血管病的ESUS患者使用抗凝治疗并不会优于抗血小板治疗。


潜在机制之间的相互作用


卒中的机制通常不会孤立地发生,可能多个机制同时发生并起到协同作用。


1. 房颤、心房心脏病和癌症


心房异常(包括机械功能障碍和腔室扩张)会导致血液流动缓慢,从而容易发生AF和血栓栓塞;组织纤维化会影响左心房的凝血功能稳态。而癌症则会导致高凝状态。当上述病理变化同时存在时会起到协同作用:心房心脏病提供的是缓慢流动的动脉血,而癌症导致系统性高凝状态,二者会导致动脉血栓栓塞风险增加。


2. 动脉粥样硬化和癌症


癌症通过加剧全身炎症促进动脉粥样硬化斑块形成和破裂。放疗是许多癌症的标准治疗方法,也易导致动脉粥样硬化和随后的卒中风险。


结论和未来方向


ESUS的定义在2014年的提出,为卒中二级预防提供更多的信息。但仍需大量研究探索ESUS的机制以及针对特定机制的治疗方案以减轻卒中带来的负担。


医脉通摘译自:Tailoring the Approach to Embolic Stroke of Undetermined Source--A Review. JAMA Neurol. Published online April 8, 2019. doi:10.1001/jamaneurol.2019.0591

上一篇:牙周炎及不良妊娠结局与FcγRⅡB基因多态性的关
下一篇:青春期多囊卵巢综合征筛查与管理

启示:本站所刊部分图文来源于网络,作者姓名及地址不详,请相关作者与本站编辑部联系,以便奉寄稿酬。
投稿、删稿及商务合作,请致电:0791-83888888、qq:2096788888、邮箱:tougao@jthysh.com。

寻医问药,问问邵大夫就知道!(只需注册,10分钟即可回答)



患友交流

13,865篇看病经验

更多>>
小孩5岁了经常不拉大便
2017-07-22 回复() | | 评论
手起倒刺指甲变形是什么原因?宝宝可能是存在缺锌、缺钙的情况,建议及时给宝宝检查一下微量元素看看。在进行微量元素的检查之后,根据情况适当的进行补充,此外出现倒刺时需要注意避免经常的使用手指牵拉,以免造成皮肤的损伤,导致出现炎症感染
2017-07-22 回复(1) | | 评论
包皮过长要怎么办呢?必须要手术吗?包皮过长易引起包皮垢存留,可能引起龟头炎,也是很多妇科疾病的诱发因素之一。包皮过长一般建议手术治疗,包皮环切术操作简单,恢复较快,是常用手术。或者用环切缝合器,手术效果也较好。如果暂时不手术可经常翻开
2017-07-22 回复(1) | | 评论
经常流鼻血是不是上火?根据您所说的情况来看,流鼻血,中医叫鼻衄病,除了因肺火、肝火、胃火上逆引起以外,另外气虚不摄,气不摄血也可能引起此病。建议作一下鼻腔镜、血常规等相关检查排除器质性疾病后经中医师把脉看舌等检查并诊断为气
2017-07-22 回复(1) | | 评论
宝宝吃奶粉大便不成形要怎么办呢?孩子出现的症状可能是患有乳糖不耐症,由于母乳中含得乳糖浓度太高,导致孩子的大便次数多,且不成形等,但孩子的食欲、睡眠、精神等一般情况都好。建议你将孩子的大便或母乳带去医院化验,以确诊。可以给孩子喝低乳
2017-07-22 回复(1) | | 评论
每天早上刷牙的时候都会恶心与呕吐,是什么原因?根据你的描述初步考虑为咽炎的可能性较大,建议注意饮食,禁食辛辣生冷食物。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
胃寒能不能吃萝卜、吃了有什么害处吗?吃萝卜可起到一个顺气,健胃,清热解毒的我,日常可用猪排骨,年肉炖萝卜汤喝,不管是白萝卜,还是红萝卜都适合女性多吃,但因为白萝卜属寒凉之物,因此对于有胃寒的女性不要多吃、有胃寒要注意的是平时要注意保暖、
2017-07-22 回复(1) | | 评论
咳嗽时有小便憋不住要怎么办呢?咳嗽小便会夹不住这种情况属于应力性尿失禁,是由于尿道括约肌松弛,当患者咳嗽、大笑、打喷嚏等使腹压突然升高时,尿液可不自主排出,多见于中老年人尿道括约肌退行性变引起,可以进行骨盆底肌肉训练来缓解。另外可
2017-07-22 回复(1) | | 评论
乳房感觉有肿块需要做什么检查呢?你这种情况考虑为乳腺增生的可能,建议你去医院乳腺科做个乳腺B超检查,根据结果再对症治疗。最好是在月经后的3-7天去检查,这样结果更精确点。另外要保持心情愉悦,避免生气发怒。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
远视散光弱视按摩有效果吗?远视散光弱视按摩有效果,不过还需要验光配镜的,儿童有视疲劳,不管散光度数大小,都需要散瞳验光,配戴适宜的矫正眼镜。原则上全部散光度数都要矫正。
2017-07-22 回复(1) | | 评论

我来说两句

对《不明原因栓塞性卒中的相关机制,一篇文章全面》进行评论已有条评论,查看评论

验证码:
看不清?点击更换
点击图片更换
匿名?
 发表评论后需要审核才可显示

权威专家观点

关注家人健康,远离烟草危害

家庭医生报