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心肌梗死后LVEF≥40%的患者,能否从ICD中获益?

2019-05-17 15:14 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


心肌梗死后左室射血分数(LVEF)≥40%的患者心源性猝死(SCD)年发病率为0.6%-1%,然而,目前的指南只是建议在心肌梗死后LVEF≤35%的患者中预防性使用植入式心律转复除颤器(ICD),以用于SCD的一级预防。那对于心肌梗死后LVEF≥40%的患者,使用ICD是否也能获益呢?近日,发表在Eur Heart J上的PRESERVE EF研究针对这一问题进行了回答,我们一起来看下研究结果。


研究方法


PRESERVE-EF研究是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究,由雅典国立卡波蒂斯坦大学、Hippokrateion医院Konstantinos A Gatzoulis主导,纳入了希腊7个心脏病科的患者,使用一种联合非侵入性/侵入性危险分层的方法探索哪些心肌梗死后LVEF≥40%的患者,可以从ICD中获益。


纳入标准为心肌梗死≥40天(如果接受冠状动脉旁路移植手术,则≥90天),LVEF≥40%,无活动性缺血,无论是否血运重建,接受了最佳药物治疗。排除标准包括存在ICD的二级预防指征,既往植入起搏器和近期晕厥或晕厥前期。


研究人员使用信号平均心电图(ECG)和24小时动态心电图识别7种SCD的非侵入性危险因素,包括:室性早搏>30次/h、非持续性室性心动过速、晚电位、QTc间期延长、T波电交替增多、心率变异性降低、减速力异常伴异常湍流。


对于至少有一项非侵入性危险因素的受试者,给予心室程序刺激(PVS)。若患者发生持续性单形性室性心动过速、心室扑动或多形性室性心动过速,则被认为是可诱导的,并给予ICD治疗。主要终点为心律失常事件(即SCD、室性心动过速、室颤或ICD激活),次要终点为总死亡率。


图1  研究流程图

注:MAE,主要心律失常事件;NIRF,非侵入性危险因素;PEP,主要终点(发生MAE);PVS,心室程序刺激。


研究结果


2014年4月至2018年7月共招募了575例患者(平均年龄57岁,LVEF 50.8%),其中204例(35.5%)患者至少有1项非侵入性危险因素。在152例接受PVS的患者中,41例(7.1%)是可诱导的。37例患者植入了ICD,4例患者拒绝。


平均随访32个月,未观察到SCD,但9例患者的需要ICD治疗。此时指导委员会建议,鉴于出现新的高危人群,出于伦理原因终止该研究。


非诱导性患者未发生主要终点事件,也没有发现非侵入性危险因素。绘制主要终点的Kaplan-Meier曲线,并应用logrank检验,结果plogrank < 0.001。


图2  Kaplan-Meier生存曲线


图3  研究设计和结果


5例患者发生次要终点事件;在急性肾功能衰竭发作期间,4例非诱导性患者发生非心源性死亡,1例可诱导患者发生非SCD死亡(plogrank < 0.001)。


作者指出,危险分层方法的敏感性为100%,特异性为93.8%,阳性预测值为22%,阴性预测值为100%。


因此,利用24小时动态心电图和信号平均心电图的风险分层方案,在部分患者中进行PVS,能成功识别出心肌梗死后LVEF≥40%的SCD心律失常高危患者,这些患者可能从ICD中获益。


研究评论


2017年美国心脏协会、美国心脏病学会和美国心律学会(AHA/ACC/HRS)《室性心律失常患者管理和SCD预防指南》提出了缺血性心脏病患者的ICD一级预防适应证。目前的建议仅包括LVEF降低或NYHA心功能IV级的心衰患者。


然而,该指南包含一个价值观陈述(value statement,第7.1.2章),指出ICD在SCD的一级预防中具有很高的价值,特别是当根据患者的共病和心功能状态推测患者的室性心律失常很高,而非心律失常死亡风险很低时。


表1  缺血性心脏病患者的SCD一级预防建议


总之,PRESERVE-EF危险分层方案可用于识别心肌梗死后LVEF≥40%的心律失常高危患者,这些患者使用ICD可获得较高的收益。


参考文献:

[1] Gatzoulis KA, Tsiachris D, Arsenos P, et al. Arrhythmic risk stratification in post-myocardial infarction patients with preserved ejection fraction: the PRESERVE EF study[J]. Eur Heart J, 2019, May 3: [Epub ahead of print].

[2] Risk Stratification Post-MI With Preserved EF. ACC. May 16, 2019.

[3] Al-Khatib S M, Stevenson W G, Ackerman M J, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 72(14): e91-e220.

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