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赵明威:糖尿病视网膜病变治疗策略进展 | PUDF

2019-05-17 15:15 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通现场报道,未经允许不得转载。


2019北大糖尿病论坛上,来自北京大学人民医院的赵明威主任医师就“糖尿病视网膜病变治疗策略进展”为主题,进行了精彩报告,小编整理如下。


 

赵明威主任医师

糖尿病视网膜病变的中国分期可以分为非增殖期(背景期)、增殖前期和增殖期三个时期。从最初的微血管瘤或合并小出血斑(Ⅰ期)、硬性渗出合并Ⅰ期病变(Ⅱ期)、棉絮斑合并Ⅱ期病变,逐渐发展到毛细血管无灌注区(>5PD)(增殖前期),再到病变增殖期的新生血管或合并玻璃体出血(Ⅳ期)、新生血管+纤维增殖(Ⅴ期),直至新生血管+纤维增殖+牵拉性视网膜脱离(Ⅵ期)。这对于糖尿病视网膜病变的患者来说是噩梦一般的过程。


视网膜病变的1/3规则


糖尿病早期影响视力的主要原因是糖尿病性黄斑水肿(DME)。目前中国有近10960万糖尿病患者,约1/3的糖尿病患者合并糖尿病视网膜病变,约1/3糖尿病视网膜病变患者合并糖尿病性黄斑水肿;这其中又有1/3患者表现为临床有意义的黄斑水肿;DME的5年累积发病率为19.71%。


糖尿病视网膜病变患者的治疗推荐


赵明威主任医师给出了指南推荐的糖尿病视网膜病变的治疗建议。


当患者出现任何水平的黄斑水肿,重度非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)或任何增生性视网膜病变(PDR),应立即转诊至有糖尿病视网膜病变治疗和管理知识、经验的眼科医生(A级);

激光光凝治疗可减少高危PDR、甚至能减少某些重度NPDR患者的视力丧失风险(A级);

在玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)可治疗累及黄斑中心凹的糖尿病黄斑水肿,因发生在黄斑中心凹处,可影响视觉(A级);

视网膜病变的存在并不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证,因该治疗不增加视网膜出血风险(A级)。


糖尿病黄斑水肿治疗


1. 激光治疗


早期的DME采用激光治疗,但是效果并不理想。EDTRS研究的3年结果显示:局灶光凝可以降低50%由DME带来的视力损伤(losing>15 letters of BCVA)的危险,对照组为(12%-24%),但是仅有3%的患者视力提高3行以上。


2. 药物治疗


目前药物注射是治疗DME比较好的方法,抗VEGF成为CIDME一线治疗方案。主要有三类:核酸适体、单克隆抗体和受体蛋白融合。


2004年,抗VEGF疗法(Macugen)出现,它是人工合成的RNA核酸适体,可以结合VEGF,特异抑制VEGF的活性,对70%的不同亚型的湿性AMD患者有效。


第二类药物是单克隆抗体,向老鼠的体内注射VEGF,诱导出抗体,并将抗体分离出来,注射到患者眼睛中,中和其VEGF,这是抗原抗体的反应。单克隆抗体中最有代表性的药物是Avastin,这是治疗肿瘤的药物,将其有功能的片段分离出来,生产获得眼部用的药物。最早的实验研究证明,注射到眼部后Avastin是全长抗体,lucentis是它的一个片段,而lucentis能够穿透视网膜,这样就开发了lucentis眼部的适应证。


 


Avastin本身是抗肿瘤药物,用到眼部有一定的效果,但目前在中国还没获得眼部的适应证,临床上使用是超适应证用药。


第三类药物是受体蛋白融合。2011年首次上市抗VEGF融合蛋白(Eylea),这类药物疗效更佳,给药频率更低,受到越来越多医生的青睐。



全视网膜光凝(PRP)治疗


PRP是增殖性糖尿病视网膜病变的根本治疗。光凝处耗氧高的视细胞为耗氧低的瘢痕替代,视网膜变薄,脉络膜供氧视网膜内层,改善视网膜缺氧状态,维持正常的氧张力,牺牲周围视力,保全中心视力!无法使用PRP治疗的患者可先使用抗VEGF治疗,病情稳定后再采用PRP治疗。


PRP治疗也会伴发一些并发症,比如丧失周边视力或周边视野;暗视力丧失,减少暗视力;阅读能力减退;继发黄斑水肿导致中心视力丧失等。


新生血管性青光眼的治疗


青光眼前期,向眼内注射抗VEGF药物,促使虹膜新生血管退行。若屈光间质透明,则需尽快完成PRP治疗;若屈光间质混浊(白内障、玻璃体混浊),则需先进行白内障(玻璃体)手术,再进行PRP治疗。若因视网膜出血,不能完成PRP治疗,需重复抗VEGF治疗,等待机会完成PRP。


青光眼期,向眼内注射抗VEGF药物,促使虹膜新生血管退行。若眼压下降至正常,完成PRP治疗,如此时不能完成PRP治疗(如视网膜表面出血等)可重复抗VEGF治疗等待机会完成PRP。若眼压不能控制,需积极采用抗青光眼手术(滤过或置管)必要时应联合白内障或玻璃体手术及眼内光凝,后完成PRP治疗,如此时不能完成PRP治疗,可重复抗VEGF治疗,等待合适的机会完成PRP。最后,采用药物或手术方案治疗残余青光眼。


最后,赵明威主任医师分享了治疗新生血管性青光眼的四句口诀:积极主动治“新青”,力降眼压保视明,先抗血管后手术,成功关键在光凝!


更多内容请关注>>>2019PUDF 专题报道

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