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徐运:2018年脑小血管病转化医学研究中国专家共

2019-05-19 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

今日,中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在脑小血管病分论坛上,来自南京大学医学院附属鼓楼医院神经科的徐运教授对《2018年脑小血管病转化医学研究中国专家共识》进行了解读。


2018年发布的《脑小血管病转化医学研究中国专家共识》旨在为基础和临床研究工作者提供思路和帮助,以期能够通过各项探索性研究进一步揭示脑小血管病的发病机制,并为疾病治疗提供依据。


脑小血管病概述


1. 定义


脑小血管病(CSVD)是临床常见的一类年龄相关脑血管疾病,由各种因素影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。


2. 临床表现


CSVD可急性起病,表现为脑实质出血或者缺血性卒中;多数则隐匿起病,缓慢发展,临床上通常缺乏特异性表现,患者可出现认知功能下降(血管性痴呆)、平衡步态异常、精神情感改变、尿失禁及生活能力下降等。


3. 影像表现


影像学检查常可发现腔隙病灶、脑白质高信号、脑微出血、近期皮层下小梗死灶及脑萎缩等异常信号。


图1 脑小血管病影像改变


4. SVD病理分类:欧洲


➤ I型:小动脉硬化,表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉粥样硬化、微动脉瘤、小动脉节段性结构紊乱或解体;(80%是I型,与高血压和年龄相关)


➤ II型:散发性或遗传性脑淀粉样血管病(CAA);


➤ III型:遗传性小血管病,如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry、遗传性脑视网膜小血管病;


➤ IV型:炎症或免疫介导小血管病,如Wegener肉芽肿、风湿病、血管炎;


➤ V型:静脉胶原病,引起小静脉增厚、闭塞;


➤ VI型:其他小血管病,如放射后小血管病。


新共识具有哪些亮点?


1. 新增临床转化医学研究部分


➤ 归纳了现有主要CSVD动物模型的制备方法和神经病理学表现,及如何进行模型选择。但目前尚无模型能够全面模仿CSVD患者的全部特征,亟待新动脉模型的开发。


➤ 介绍CSVD转化研究的分子技术,为研究CSVD的发病机制、早期诊断、预后评估的分子标志物以及治疗靶标提供帮助。


➤ 列举CSVD临床转化研究的注意事项,便于确定研究目的、研究设计等内容。


➤ 详述遗传性CSVD的转化医学研究方法。其中,CADASIL是最常见的单基因遗传性CSVD,是由位于19号染色体上Notch3基因突变所致,目前已经报道了超过150种突变基因型。


2. 完善CSVD影像学技术


MRI是目前检测CSVD最重要的工具。常规检查序列包括:T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、弥散加权成像(DWI)、FLAIR、梯度回波序列(GRE)、磁敏感加权成像(SWI),此外还有弥散张量成像(DTI)、静息态功能磁共振等。


图2 临床应用的常规影像技术


MRI上可观察到的CSVD影像学改变主要有如下几种:


(1)近期皮质下小梗死


➤ 定义:脑内一条穿支动脉供血区域的近期梗死,且伴有近期脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现。


➤ 特征:近期皮质下小梗死多发生在半卵圆中心、放射冠、基底节区、脑干等部位,MRI图像上呈T1WI低信号、T2WI高信号、FLAIR高信号、DWI高信号和GRE等信号。其轴位切面显示急性期梗死直径<20 mm,冠状位或矢状位可以>20 mm。


(2)假定血管源性的腔隙灶


➤ 定义:圆形或卵圆形,直径为3~15 mm,分布于皮质下,充满与脑脊液相同信号,与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关。


➤ 特征:通常在FLAIR上表现为中心脑脊液样低信号,周边围绕环状高信号。但有时在FLAIR上也可表现为完全的高信号,在T1WI、T2WI上呈脑脊液样信号。


临床工作中常需要鉴别假定血管源性的腔隙灶和扩大的血管周围间隙(PVS),研究指出直径<3mm的病变是PVS的可能性较大,因此建议按照直径来区分这两种病变。此外,PVS在FLAIR上为低信号,而假定血管源性的腔隙灶通常在病灶周边可以见到稍高信号。


(3)假定血管源性的白质高信号


➤ 定义:脑白质异常信号,病变范围大小不等,在T2WI或FLAIR上表现为高信号,无腔隙,T1WI上呈等信号或低信号(不及脑脊液)。


➤ 特征:除非特别说明,皮质下灰质病变及脑干病变不属于白质高信号。假定血管源性的白质高信号的提出,排除了由其他非血管源性疾病所致的白质病变,如多发性硬化、白质营养不良等。


(4)PVS


➤ 定义:穿过灰质或白质,与常见血管走行一致的充满液体的间隙。


➤ 特征:PVS扩张在MRI上主要表现为直径<3 mm的圆形、卵圆形或线形的,T1WI上低信号、T2WI上高信号(与脑脊液信号强度一致)、FLAIR上低信号、DWI上无弥散受限的病灶,通常边界清晰、无对比剂增强效应和占位效应。


(5)脑微出血


➤ 定义:在顺磁敏感的序列如T2加权梯度回波序列或SWI上表现为小的(通常直径为2~5 mm,有时达10 mm)散在低信号,对磁化效应敏感。


➤ 特征:病灶通常边界清楚、均质,在T2加权梯度回波序列上有高光溢出效应(指影像学上显示的微出血面积比实际含铁血红素沉积面积大)。


需要鉴别的可能出现类似病灶的情况有铁和钙沉积、骨、正常血管断面的流空效应、弥漫性轴索损伤等。此外,还要区分小的陈旧性的深部自发性脑出血,其范围相比脑微出血更大,有不规则囊腔,且在T1WI上可见。


(6)脑萎缩


➤ 定义:与特定的局灶性损伤,如脑外伤或脑梗死无关的脑容积减少。


➤ 特点:脑萎缩可以是广泛的或局部的(如特定的脑叶或海马等特定区域),可以是对称或不对称的,亦可以是组织选择性的(如发生在白质等某一特定组织层)。


(7)脑微小梗死


➤ 定义:肉眼不可见而组织学可检测到的梗死灶,显微镜下可见细胞死亡和组织坏死。


➤ 特点:在CSVD中处于亚毫米水平的脑微小梗死以往仅见于神经病理学中,并被认


为是导致脑萎缩和认知功能下降的独立危险因素,使用7.0T MRI能够很容易检测到皮质脑微小梗死,并在组织病理学中得到验证。


图3 脑小血管病的主要影像学标志磁共振成像图像


3. 新增CSVD量表评估、运动症状及评估


(1)CSVD的认知功能损害及评估


CSVD典型的认知功能损害表现为反应迟钝、执行功能受损,包括高级认知功能如计划、组织和行为监控方面,记忆障碍、行为紊乱以及精神症状,如焦虑、抑郁等也很常见。


CSVD患者的认知功能损害需要综合考虑年龄、情绪和神经变性等因素的影响,量表评估可从初步筛查、整体认知筛查和认知亚领域评估等几个方面进行。


表1 CSVD的量表评估


专家推荐意见:CSVD认知障碍的突出特征为执行功能障碍,信息处理速度下降,注意功能障碍和(或)视空间障碍。CSVD的整体认知筛查可以采用MMSE、MoCA量表,特征性认知损害可采用斯特普色词测验、连线测验、数字符号测验或数字广度测验来评估,同时需考虑患者的年龄、教育和语言障碍、情绪等相关因素。


(2)CSVD的运动症状及评估


CSVD患者的步态特点较为复杂,同时存在运动迟缓、肌张力改变、共济失调、下肢失用及姿势平衡障碍等,因此很难用单一的量表全面描述。在这样的背景下,为了深入理解运动功能异常,诞生了多种以任务为基础半定量化运动功能量表评分法以及采用传感设备和计算机技术的定量化运动参数采集方法。


表2 CSVD的运动症状的评估


4. 完善CSVD药物治疗


目前只有控制危险因素(高血压、糖尿病等)、对症治疗、康复等,由于其发病机制不清楚,尚无特异性的靶向治疗药物,治疗主要针对三个目标。


表3 CSVD的治疗目标


表4 CSVD治疗的药物研究


5. 新增CSVD的特异性靶向治疗


脑小血管病并非简单的大血管病因卒中的“缩小版”,治疗应针对其血管病理特征。特异性靶向治疗是目前防治脑小血管病的策略。


虽然CSVD的发病机制尚不清楚,但其白质损伤以及微出血、腔隙性梗死等均与血管内皮以及血管平滑肌功能损伤有关。目前预防和治疗CSVD的策略为靶向脑的微小血管内皮、血脑屏障、神经炎症。

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