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3个病例,带着问题看急诊室中房颤的治疗|急诊

2019-05-19 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


房颤是临床上常见的一种心律失常,在急诊科也不例外。也许对于房颤的认识和诊疗,大家已经了然于心,但在危急情况下,如何选择房颤相关检查和治疗才能带给患者更多的获益呢?这仍是一个具有争议的问题。怎样合理检查、安全治疗,减少住院率及住院时间,都是需要探讨的问题。


病例简介


先上三个病例。


病例1


男性患者,45岁,因“休息时突发心悸、出汗5小时”急诊就诊。患者否认胸痛,症状描述为持续的“不安”。患者吸烟20包/年,饮酒2-3杯啤酒/周,否认其他病史。入院时体温37.2°C,心率110次/分,血压122/75 mmHg,呼吸21次/分,SpO₂ 100%(未吸氧)。查体发现心动过速,无颈静脉扩张,双肺呼吸音清,无外周水肿。


该患者如何鉴别诊断?需要进行哪些实验室和影像学检查?如何选择治疗策略?治疗后需要如何管理?


病例2


女性患者,68岁,因“心悸、气短、口周刺痛”入院。既往有房颤、糖尿病、高血压病史,服用药物包括西他列汀、氨氯地平、美托洛尔和阿哌沙班。患者5年前诊断为房颤,长期应用美托洛尔和阿哌沙班没有出现心悸。


入院时体温37.0°C,心率160次/分,血压140/90 mmHg,呼吸24次/分,SpO₂ 94%(未吸氧)。查体发现心动过速,律不齐,双肺呼吸音清,无外周水肿,心电图如图1所示。


图1 病例2入院时心电图


该患者如何鉴别诊断?治疗这名患者需要回答哪些问题?需要进行哪些实验室和影像学检查?如何选择治疗策略?


病例3


男性患者,50岁,由救护车送入急诊。院前接诊时,患者心律不齐且快速,但意识清楚,生命体征平稳。然而,在抵达急诊室后,患者出汗、意识模糊。护士立即开通静脉通路、心电监护。


生命体征:体温36.5°C,心率270次/分,血压85/40 mmHg,呼吸12次/分,SpO₂ 99%(吸氧2L/min)。


患者的第一步治疗是什么?需要进行哪些实验室和影像学检查?治疗后需要如何管理?


房颤管理要点回顾


1. 房颤患者中可能存在且不容错过的疾病


我们在看到快速房颤时会有立即转复的冲动,但要警惕房颤背后隐藏的其他急性疾病。如脓毒症患者伴有快速房颤,若盲目控制心室率可能引发低血压和循环衰竭。


表1 可能诱发房颤的疾病


2. 房颤的急诊辅助检查


急诊接诊房颤患者最关键的第一步就是监测生命体征、评估致命风险。急诊能够进行的辅助检查根据实际情况而定,通常血常规、急诊生化、凝血四项、BNP、心肌标志物、D二聚体都是能够快速检验报告的。急诊超声心动图检查往往比较困难,需要后期预约,必要时可进行胸部CT检查以识别心脏大小、肺部病变、心包病变等。


(1)超声心动图


经胸超声心动图(TTE)可以评估患者的心脏结构和功能,但不足以排除心房内血栓。但经食道超声心动图(TEE)往往需要镇静,通常适用于住院患者。


(2)甲状腺检查


一项对近2,000名房颤患者的回顾性研究发现,只有2%的患者出现促甲状腺激素(TSH)降低提示甲状腺功能亢进。因此,有学者提出TSH检查应仅在新发房颤或有甲亢病史的患者中应用,而不需要常规检查。


(3)肌钙蛋白


怀疑急性冠脉综合征的患者应进行肌钙蛋白检测,虽然有学者提出快速性心律失常也可伴肌钙蛋白升高,但如果没有心肌缺血的临床或心电图证据,肌钙蛋白不能预测心血管并发症或死亡风险。


3. 房颤的鉴别诊断


房颤常被误认为是其他心律失常,包括窦性心动过速、房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和房扑,还包括预激综合征伴房颤(图2)。因此,心电图的正确识别非常重要。


图2 预激综合征伴房颤心电图


4. 房颤的急诊治疗


治疗原则:改善预后,缓解症状。对危及生命的心律失常应采取的积极措施进行控制,追求抗心律失常治疗的有效性,挽救生命。对非致命性的心律失常,需更多地考虑治疗措施的安全性,过度治疗反而可导致新的风险。


电复律:血液动力学不稳定的患者需要立即同步电复律,可考虑镇静镇痛,但不能延迟。各国指南推荐的能量可能不同,一般为120~200 J,体重指数(BMI)较高的患者,可以考虑选择较高能量。持续时间超过48小时的不稳定患者,应在复律前后静脉给予肝素治疗,在电复律后继续抗凝治疗至少4周以降低卒中风险。


心室率控制:急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂(地尔硫䓬或维拉帕米)。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者,首选β阻滞剂或静脉胺碘酮,也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。


表2 房颤患者心室率控制的常用药物及剂量


药物复律:节律控制是阵发性房颤患者的理想选择,特别是新发房颤、近期发作房颤(小于48小时)或抗凝治疗超过3周的患者。如果不能准确判断发病时间、抗凝时间不足,应避免急诊转复。具体治疗策略应根据患者的实际情况来评估、选择。


理论上,采取节律控制可恢复房室顺序、改善预后,但目前比较节律控制和心室率控制的临床试验均未发现二者在主要心血管事件(脑卒中/栓塞、住院、心衰)和死亡率上存在差别。影响死亡率的多因素分析显示,维持窦性心律是降低死亡率的保护性因素,抗心律失常药物是增加死亡率的因素。因此,节律控制的获益可能被抗心律失常药物的副作用所抵消。


表3 心室率控制与节律控制的选择


表4 用于房颤药物复律的抗心律失常药物


当然,最终房颤的长期管理并不是急诊医生能够完成的,无论在急诊是心室率控制还是节律控制,无论患者病情如何稳定,最终都应转诊给心脏病专家进行专科评估、长期管理。


病例结论


最后,公布前面三个案例的参考答案(文献意见仅供参考)。


病例1


鉴别诊断应包括房颤伴快速心室反应(RVR)、房扑(AFL)、室上性心动过速(SVT)、肺栓塞(PE)和甲状腺功能亢进。


完善辅助检查包括全血细胞计数(CBC)、基本生化(BMP)和促甲状腺激素(TSH)。通过心电图确认房颤伴RVR。(注:美国的BMP包括钾、钠、氯、CO₂、钙、肌酐、尿素氮、血糖)


治疗方案选择应包括心率控制或节律控制。


应计算CHA₂DS₂-VASc评分以确定是否需要抗凝,预约超声心动图,预约心脏病专家进行随访。


病例2


鉴别诊断包括房颤伴RVR、AFL、SVT和PE。根据该患者的症状和心电图,提示ACS的可能性较低。如果呼吸困难治疗后无缓解,需考虑除外PE。


要问的重要问题:(1)过去三周是否漏服阿哌沙班?(2)发病时间是否明确?


辅助检查:心电图、BMP和CBC。心电图证实了房颤伴RVR的诊断。


治疗:如果患者服用阿哌沙班至少3周且没有漏服,并且确认房颤发生于48小时内,那么节律控制和心室率控制都是合理的选择。如果患者过去3周内漏服抗凝剂或不确定发病时间,那么她唯一的选择就是控制心室率。如果患者心率比较稳定,可以预约心脏病专家继续跟进。可给予β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗,控制心率。


病例3


该患者血流动力学状态不稳定,需要立即进行同步电复律,不要延迟。如果患者肥胖,除颤能量(单向波)可选择至少120 J,甚至可高达200 J。


一旦患者情况稳定,应该采集病史包括现病史、近期病史、可能诱发房颤的危险因素、既往病史等,患者的答案将决定检查的顺序。


例如,如果没有甲亢病史,那么就不需要急诊检查TSH。如果患者在心脏电复律后病情稳定、检查结果正常,那么出院回家可能是合理的。如果患者已经服用了控制心率的药物,他可以联合用药或增加药物剂量以控制心室率。应计算CHA₂DS₂-VASc评分以确定是否需要抗凝,预约超声心动图,预约心脏病专家进行随访。


参考文献:

[1]中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会, 中国医师协会循证医学专业委员会, 等. 心律失常紧急处理专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(5): 363-376. 

[2]黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动: 目前的认识和治疗的建议-2018[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2018, 32(4): 315-368.

[3] Andrew J. Matuskowitz, Hesham Abukhdeir, Kyle Weant, et al. Evidence-based Management of Atrial Fibrillation in the Emergency Department. Reliasmedia. 2018-4-1.

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