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许予明:中国脑血管病一级预防指南2019解读|

2019-05-19 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

尽管近年来脑血管病的诊疗技术已有很大进展,但是由于大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转,因此,减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防,特别应强调一级预防。昨日,在2019年中国脑卒中大会“卒中高危人群管理分论坛”上,郑州大学第一附属医院脑血管病医院院长许予明教授对中国卒中学会撰写的中国脑血管病一级预防指南2019进行了解读。


由中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的脑血管病一级预防指南亦仍在商议修改中,本文也加入了其中的部分推荐意见。由于两个指南均未正式发布,本文仅供参考,请以最终发布后的指南为准。


不可干预危险因素


主要包括:年龄、性别、种族、出生体重、遗传因素。


遗传因素


【推荐意见】


1. 询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体(IIa类推荐,A级证据)。


2. 患者有罕见的卒中遗传病因(如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征IV型等)时,可以考虑转诊去做遗传咨询(IIb类推荐,C级证据)。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查(III类推荐,C级证据)。


3. 对于一级亲属中有≥2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的患者,考虑应用CTA或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的(IIb类推荐,C级证据)。


4. 对常染色体显性遗传多囊肾病患者,≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并蛛网膜下腔出血,或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者,可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤(IIb类推荐,C级推荐);对肌纤维发育不良的患者,可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤(IIb类推荐,C级证据)。


证据充分的可干预危险因素


主要包括:高血压、糖代谢异常、血脂异常、心房颤动、其他心脏病、无症状性颈动脉狭窄、吸烟、饮酒、超重与肥胖、饮食和营养、缺乏身体活动。


高血压


【推荐意见】


1. 建议常规进行人群血压筛查,并对高血压患者予以适当治疗,包括改善生活方式和药物治疗(I类推荐,A级证据)。


2. 对于高血压前期患者(收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg),建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检(I类推荐,A级证据)。


3. 高血压患者需要规律使用降压药物,使血压达到<140/90mmHg的目标值(I类推荐,A级证据);伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低。


4. 65岁以上老年人首先推荐血压控制目标<150/90mmHg,若能耐受可降低至140/90mmHg以下(I类推荐,A级证据)。


5. 选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要,应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I类推荐,A级证据)。


6. 推荐采用家庭自测血压,更有益于改善患者依从性和血压控制水平(I类推荐,A级证据)。推荐针对性采用动态血压测量,有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压(I类推荐,B级证据)。


糖尿病


【推荐意见】


1. 糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素,有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量试验,及早识别糖尿病和糖尿病前期(I类推荐,A级证据)。


2. 糖尿病患者应改进生活方式,首先控制饮食,增加体力活动,必要时增加降糖药物。推荐血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%(I类推荐,A级证据)。


3. 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下,可依据个体耐受性进一步降低(I类推荐,A级证据)。


4. 糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上,联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病的风险(I类推荐,A级证据)。


图1 糖代谢异常患者管理流程


血脂异常


【推荐意见】


1. 对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危或极高危患者,除了治疗性生活方式的改变外,推荐他汀类药物用于卒中的一级预防(I类推荐,A级证据)。


2. 调脂治疗需要设定目标值,推荐以LDL-C为首要干预靶点(I类推荐,A级证据)。


3. 根据脑血管病风险评估设定LDL-C目标值:极高危者LDL-C<1.8 mmol/L(70mg/dl);高危者LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)(I类推荐,B级证据)。LDL-C基线值较高不能达标者,LDL-C至少降低50%(IIa类推荐,B级证据)。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者,LDL-C仍应降低30%左右(I类推荐,A级证据)。


4. 建议脑血管病风险高危或极高危者起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,应考虑与其他调脂药物联合使用(I类推荐,B级证据)。


5. 对于HDL-C降低或脂蛋白(a)升高的患者可考虑使用烟酸,但预防缺血性卒中的获益尚不明确。


6. 高甘油三酯血症的患者可考虑使用纤维酸衍生物治疗,但是预防缺血性卒中的获益不确切(IIb类推荐,C级证据)。


7. 对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者,可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药物例如纤维酸衍生物、烟酸,或依折麦布、PCSK9抑制剂,其预防卒中的效果有待进一步明确(IIb类推荐,C级证据)。


图2 血脂异常管理流程


心房颤动


【推荐意见】


1. 社区卫生服务机构或基层医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查,推荐脉诊加心电图检查(I类推荐,B级证据)。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率,监测时长应符合成本效益(IIa类推荐,A级证据)。


2. CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险较低的非瓣膜性房颤患者,推荐抗凝治疗,可选择的药物包括华法林(INR 2.0-3.0),或新型口服抗凝剂如达比加群,利伐沙班,阿哌沙班(I类推荐,A级证据)、依度沙班(B级证据)。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充分(IIb类推荐,C级证据)。


3. 对严重肾功能损害(肌酐清除率<15ml/min)者的非瓣膜性房颤患者,不应使用新型口服抗凝药(III类推荐,C级证据)。


4. 对于CHA2DS2-VASc评分0分的非瓣膜房颤患者,不推荐使用抗栓治疗(III类推荐,B级证据)。


5. 对于CHA2DS2-VASc评分1分的非瓣膜房颤患者,如果出血风险较低且既往无抗栓治疗,可考虑抗凝治疗或服用阿司匹林;选用抗栓药物的种类需要根据个体化原则确定(IIb类推荐,C级证据)。


6. 在围手术期并发症发生率较低的手术机构,对于那些不适合抗凝治疗的高危患者,可以考虑行左心耳封堵术,但患者需能够承受至少45天的术后抗凝治疗(IIb类推荐,B级证据)。


其他心脏病


【推荐意见】


➤ 急性心肌梗死


1. ST段抬高型心肌梗死及无症状左心室壁血栓患者可采用维生素K拮抗剂抗凝治疗(IIa类推荐,C级证据)。


2. ST段抬高型心肌梗死及前尖壁运动不能及反常运动患者可考虑采用抗凝治疗(IIb类推荐,C级证据)。


➤ 心力衰竭


1. 对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者,不推荐常规维生素K拮抗剂抗凝治疗(III类推荐,B级证据)。


➤ 卵圆孔未闭


1. 不推荐抗栓治疗及经导管封闭作为卵圆孔未闭患者的卒中一级预防(III类推荐,C级证据)。


无症状性颅内、外动脉狭窄


➤ 无症状颅内动脉狭窄


1. 根据个体危险因素的具体情况,考虑应用抗血小板聚集药物及他汀治疗可能是合理的(IIa类推荐,C级证据)。


➤ 无症状颈动脉狭窄


1. 建议无症状颈动脉狭窄(狭窄≥50%)患者每日服用阿司匹林(IIa类推荐,C级证据)。


2. 建议无症状颈动脉狭窄(狭窄≥50%)患者筛查其他可治疗的卒中风险,进行合理的治疗并改变生活方式,如戒烟、健康饮食、适当的身体活动(I类推荐,C级证据)。


3. 无症状颈动脉狭窄(狭窄60%-99%)的患者,预期寿命大于5年的情况下,在有条件的医院(围手术期卒中和死亡发生率<3%的医院)可行CEA(IIa类推荐,B级证据)。行 CEA 的患者,如无禁忌证,围手术期与手术后均建议服用阿司匹林(I类推荐,C级证据)。


4. CEA 手术风险高的无症状颈动脉狭窄(狭窄60%-99%),预期寿命大于5年的情况下,在有条件的医院(围手术期卒中和死亡生率<3%的医院)可以考虑行预防性CAS(IIb类推荐,B级证据),但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。


5. 具有2个以上危险因素的无症状颈动脉狭窄患者,建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访,评估狭窄的进展和卒中风险(IIa类推荐,C级证据)。


吸烟


【推荐意见】


1. 吸烟者应戒烟,动员全社会参与,在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预,包括:心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I类推荐,A级证据)。


2. 不吸烟者应避免被动吸烟(I类推荐,B级证据)。


3. 继续加强宣传教育,提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公众场所禁止吸烟法律;在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所严禁吸烟,以减少吸烟的危害(IIa类推荐,B级证据)。


饮酒


【推荐意见】


1. 饮酒者应减少酒精摄入量或戒酒(I类推荐,A级证据)。


2. 饮酒者的量应适度,男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g,女性减半(IIb类推荐,B级证据)。


超重与肥胖


【推荐意见】


1. 超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重(I类推荐,C级证据)。


2. 超重和肥胖者应减轻体重,从而有利于控制血压(I类推荐,A级证据);也可减少卒中风险(I类推荐,B级证据)。


饮食和营养


【推荐意见】


1. 每日饮食种类应多样化,使能量和营养的摄入趋于合理;采用包括全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱(I类推荐,A级证据)。


2. 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量,有益于降低血压,从而降低卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6g/日(I类推荐,B级证据)。


3. 强调增加水果、蔬菜和各种各样奶制品的摄入,减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入(I类推荐,A级证据);每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%,反式脂肪酸摄入量不超过2g;摄入新鲜蔬菜400-500g;水果200g-400g;适量鱼、禽、蛋和瘦肉,平均摄入总量120-200g;各种奶制品相当于液态奶300g;烹调植物油<25g;控制添加糖(或称游离糖,即食物中添加的单体糖,如冰糖、白砂糖等)摄入,每日<50g,最好<25g。


缺乏身体活动


【推荐意见】


1. 个体应选择适合自己的身体活动来降低卒中风险(I类推荐,B级证据)。建议老年人、卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后,制定个体化运动处方进行锻炼。


2. 健康成人每周应至少有3-4次、每次至少持续40分钟中等或以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或有其他有氧运动等)(I类推荐,B级证据)。


3. 推荐日常工作以静坐为主的人群每静坐1小时站起来活动几分钟,包括那些每周已有推荐量的规律运动者(I类推荐,C级证据)。


证据不充分或潜在的可干预危险因素


主要包括:代谢综合征、睡眠呼吸暂停、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白Lp(a)、高凝状态、感染和炎症、滥用药物、口服避孕药、绝经后雌激素治疗。


代谢综合征


【推荐意见】


1. 代谢综合征患者可针对各个危险因素进行干预,包括生活方式以及药物干预(包括降脂、降压、降糖等)。


睡眠呼吸暂停


【推荐意见】


1. 筛选睡眠呼吸暂停患者需要有详尽的病史,筛选方法包括问卷调查,如埃普沃思嗜睡量表、柏林睡眠问卷和体格检查,视患者情况,也可以考虑使用多导睡眠描记法(IIb类推荐,C级证据)。


2. 治疗睡眠呼吸暂停预防卒中的有效性尚缺乏证据(IIb类推荐,C级证据)。


偏头痛


【推荐意见】


1. 建议有先兆头痛女性和老年患者戒烟(I类推荐,B级证据)。


2. 高频发作的先兆偏头痛女性患者应当考虑停用口服避孕药,尤其是那些包含雌激素的药物(IIa类推荐,B级证据)。


3. 减少偏头痛发作频率(尤其是对特定先兆症状的偏头痛)的治疗可减少卒中风险(IIa类推荐,B级证据)。


4. 目前无证据显示卵圆孔未闭封堵术未显示可以预防偏头痛患者发生卒中(III类推荐,B级证据)。


高同型半胱氨酸血症


【推荐意见】


1. 高同型半胱氨酸血症是卒中的危险因素(A级证据)。采用叶酸或叶酸联合维生素B6、维生素B12预防高同型半胱氨酸血症患者的卒中风险很可能有效(IIa类推荐,B级证据)。


脂蛋白Lp(a)


【推荐意见】


1. 采用检测Lp(a)预测卒中风险的临床获益不明确(IIb类推荐,B级证据)。


2. 对于Lp(a)升高的患者,使用盐酸降低Lp(a)预防缺血性卒中的疗效不明确(IIb类推荐,B级证据)。


高凝状态


【推荐意见】


1. 遗传性高凝状态人群进行基因筛查对预防卒中的效果尚未明确(IIb类推荐,C级证据)。


2. 对存在遗传性或获得性高凝状态的无症状患者行一级预防治疗的有效性尚未明确(IIb类推荐,C级证据)。


3. 不推荐给予低剂量阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征阳性个体的卒中一级预防(III类推荐,B级证据)。


4. 不推荐对高危妊娠人群给予低分子肝素预防脑血管病(III类推荐,A级证据)。


感染和炎症


【推荐意见】


1. 类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮患者的卒中风险可能更高(B级证据)。


2. 具有高危卒中风险的人群每年定期注射流感疫苗有可能降低卒中风险,但仍需更多大型临床研究证实(IIb类推荐,B级证据)。


3. 对于卒中高危风险的人群,可考虑通过检测超敏C反应蛋白或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2等炎症因子以评估卒中风险(IIb类推荐,B级证据)。


4. 对于超敏C反应蛋白>2.0mg/dl的心梗患者,给予卡那单抗进行抗炎治疗很可能降低卒中风险(IIa类推荐,B级证据),但对于卒中复发风险的作用仍需要以脑梗死人群为主的大型临床研究证实;他汀类药物是否可通过抗炎作用降低心脑血管病的发生风险仍需大型临床研究证实(IIb类推荐,B级证据)。


5. 不推荐给予抗生素治疗慢性感染以预防卒中发生(III类推荐,A级证据)。


滥用药物


【推荐意见】


1. 滥用所指的药物包括大麻、可卡因、安非他命等,对滥用药物的患者应制定相应的治疗程序,合适的脱毒治疗等对滥用药物者的卒中一级预防很可能有效(IIa类推荐,C级证据)。


口服避孕药


【推荐意见】


1. 应用口服避孕药的女性应在用药前测量血压,并充分评估其卒中危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、偏头痛等(I类推荐,B级证据)。


2. 不推荐35岁以上妇女应用口服避孕药(III类推荐,B级证据)。


3. 不推荐有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或高凝状态等危险因素的女性使用口服避孕药(III类推荐,B级证据)。


4. 不推荐初次服药前常规筛查与高凝相关的基因突变(III类推荐,B级证据)。


绝经后雌激素治疗


【推荐意见】


1. 绝经后妇女不应将雌激素替代治疗用于卒中的一级预防(III类推荐,A级证据)。


2. 不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲异炔诺酮用于卒中一级预防(III类推荐,A级证据)。


3. 其他原因需应用激素替代治疗的女性,可用经皮或阴道给药的方法代替口服激素替代治疗(IIa类推荐,B级证据)。


抗血小板治疗在缺血性卒中一级预防中的应用


【推荐意见】


1. 对于ASCVD高风险(10年风险>10%)且出血风险低的人群,可考虑使用小剂量阿司匹林(75-100 mg/d)进行心脑血管病的一级预防(III级推荐,A级证据)。使用阿司匹林时,应充分评估患者的出血风险,权衡利弊,进行个体化选择。


2. 对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者,可以考虑使用小量阿司匹林(100 mg/隔日)进行脑卒中的一级预防(III级推荐,B级证据)。


3. 可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者(估算的肾小球滤过率<45 ml/min/1.73m2)首次脑卒中的发生(III级推荐,C级证据)。但这一建议并不适用于严重肾病患者(4或5期,估算的肾小球滤过率<30 ml/min/1.73m2)。


4. 不推荐在ASCVD中低风险(10年风险<10%)的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生(A级证据)。


5. 不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生(B级证据)。


首次卒中风险评估预警


【推荐意见】


1. 脑卒中首次发病风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群,但对于筛检出的高危个体,具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案(IIa类推荐,B级证据)。


2. 可使用改良的 Framingham 卒中风险评估量表、汇集队列方程、中风风险测评 APP、PREDICT心脑血管风险评估模型、缺血性心血管病10年发病危险度评估表、中国多省市队列研究评估量表、脑血管功能积分、China-PAR 风险预测模型、国人卒中终生风险评估量表等工具进行卒中发病风险的评估(IIa类推荐,B级证据)。


图3  首次卒中风险评估及管理流程图


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