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心原性休克诊治,中国发布首个专家共识!

2019-06-16 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

心原性休克(CS)是目前心脏病患者死亡的重要原因,但其临床处理存在一些争议。近日,由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组牵头编写的《心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)》正式发表,全面阐述了心原性休克定义、诊断标准、发病率、预后、病因、临床表现、药物和机械辅助治疗等内容。该共识成为我国第一份专门针对CS的系统性指导文件。


如何定义及诊断CS?


低血压和组织低灌注是CS的两大要素。


 图1 心原性休克的诊断流程图


符合以下标准者,可诊断为CS:


1.临床标准


(1)低血压:血容量充足前提下,收缩压<90 mmHg超过30 min;或平均动脉压<65 mmHg超过30 min;或需要应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持>90 mmHg。


(2)脏器灌注不足征象(至少1项):①排除其他原因的精神状态改变,早期兴奋,晚期抑制萎靡;②肢端皮肤湿冷、花斑;③少尿(尿量<400 ml/24 h或<17 ml/h),或无尿(尿量<100 ml/24 h);④代谢性酸中毒,血浆乳酸浓度增高>2.0 mmol/L。


2.有创血流动力学监测的诊断标准(必要时可实施)


(1)心输出量严重降低:心指数≤2.2 L•min-1•m-2。


(2)心室充盈压升高:肺毛细血管楔压(PCWP)≥18 mmHg。


CS的主要病因有哪些?


急性冠状动脉综合征,尤其是STEMI,约占整个CS病因的80%。急性心梗导致CS的原因包括:严重的急性泵功能衰竭(78.5%)、右心室心肌梗死导致低血容量、机械并发症和大量应用负性肌力药物等。


表1 心原性休克的主要病因


如何观察和监测不稳定CS患者?


表2 不稳定心原性休克患者临床观察和监测建议


CS如何治疗?


时间是CS治疗的关键,应该尽快明确病因,启动治疗,避免造成多脏器不可逆损害。


图2 心原性休克急性期的治疗流程


1.病因治疗


不同病因诱发的CS,处理策略不尽相同。建议:


(1)尽快完善心电图、血生化和超声心动图等检查,以明确病因;

(2)对急性冠状动脉综合征所致CS,应该尽快启动血运重建治疗;

(3)对于急性冠状动脉综合征合并多支血管病变的CS患者,不建议常规同台完全血运重建;

(4)及时诊断,积极纠正导致CS的其他原因。


2.血管活性药物的应用


拟交感活性正性肌力药物和缩血管药物是CS患者治疗的基础用药。建议:


(1)尽快应用血管活性药物(常用多巴胺和去甲肾上腺素)维持血流动力学稳定;

(2)如果收缩压尚维持于80~90 mmHg,可考虑先加用正性肌力药物,如多巴胺;

(3)如果已经出现严重低血压(收缩压<80 mmHg),需要在提高心排量的同时,进一步收缩血管提升血压,可首选去甲肾上腺素,或多巴胺联合应用去甲肾上腺素; 

(4)较大剂量单药无法维持血压时,建议尽快联合应用,注意监测药物副作用。


表3 心原性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果


3.经皮机械辅助治疗


主要包括主动脉球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)和经皮左心室辅助装置(LVAD)。建议:


(1)血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置;

(2)无ECMO和LVAD条件,应尽快置入IABP,强调早期置入和使用足够的时间;

(3)鉴于ECMO增加心输出量优于IABP,有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO,或与IABP合用; 

(4)有条件的医院可以考虑置入LVAD。


4.重要脏器功能支持治疗


建议:


(1)维持血流动力学稳定,保证脏器有效灌注是改善脏器功能的根本;

(2)应该迅速启动脏器功能支持治疗,尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱; 

(3)呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治疗措施,建议合理选择机械通气时机;

(4)对合并急性肾功能损伤患者,需尽早启动床旁持续肾脏替代治疗。


怎样判断CS患者的预后?


可采用IABP-SHOCK Ⅱ评分预测CS患者的30 d死亡率。根据评分结果分为低危(0~2分)、中危(3~4分)和高危(5~9分),30 d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%。


表4 心原性休克IABP-SHOCK Ⅱ积分


核心专家组成员(按姓氏拼音排序):陈玉国,葛均波,郭金成,韩雅玲,黄日红,聂绍平,向定成,徐立,薛凌,杨新春,张松,张宇辉

执笔:杨新春 徐立


文献索引:中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018). 中华心血管病杂志, 2019, 47(4): 265-277.

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