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神经源性下尿路功能障碍怎么治疗?CUA发布最新

2019-06-19 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


国际尿失禁协会将神经源性下尿路功能障碍(NLUTD)定义为神经控制机制紊乱引起的下尿路功能障碍。NLUTD的常见病因包括:脊髓损伤(SCI)、多发性硬化(MS)和脊髓脊膜膨出。其他病因包括:帕金森、脑血管意外、创伤性脑损伤、脑或脊髓肿瘤、马尾综合征、横贯性脊髓炎、多系统萎缩、骨盆神经损伤以及糖尿病。


图1 NLUTD根据原发病变位置分类


诊断


NLUTD的诊断主要包括两方面的内容,即排尿功能障碍是否为神经源性及确定神经源性排尿功能障碍的类型。要诊断某人患有NLUTD,必须有明确或强烈怀疑的神经系统疾病。提示神经疾病的潜在症状包括多发性硬化、马尾综合征和隐匿性神经管缺损的诊断前症状。


治疗


辅助膀胱引流 方法包括清洁间歇性导尿、尿道或耻骨上导尿,应根据患者运动功能、解剖局限性、膀胱特征、既往泌尿系并发症和生活质量,制定个体化方案(推荐等级A级,证据等级3级)。

抗胆碱能药物 抗毒蕈碱药物应提供给尿动力学检查为神经源性逼尿肌过度活动(NDO)或具有SCI和膀胱过度活动症(OAB)症状的患者(推荐等级A级,证据等级1a级)。

无论患者是否使用辅助膀胱引流,都应考虑使用抗毒蕈碱药物(推荐等级C级,证据等级4级)。

B3肾上腺素能激动剂 对于有OAB和NLUTD症状的患者来说,米拉贝隆可能是抗胆碱能药的有效替代品,但在该人群中需进一步验证尿动力学变化(推荐等级C级,证据等级4级)。


推荐 :为改善OAB和NDO症状,减少尿急尿失禁和降低逼尿肌压力,口服剂量递增的抗毒蕈碱药是NLUTD患者的一线药物治疗方案。(推荐等级A级,证据等级1a级)。


支持在NLUTD患者中使用经皮奥昔布宁或米拉贝隆的数据非常有限(推荐等级C级,证据等级4级)。


膀胱灌注 多项安慰剂对照,多中心3期随机对照试验和荟萃分析显示,在减少尿失禁发作,增强膀胱功能,以及关键尿动力学参数和生活质量实质性改善方面,膀胱灌注有着显著的临床结果和持续疗效(推荐等级A级,证据等级1a级)。


推荐 :在逼尿肌注射200单位的OnabotulinumtoxinA(肉毒杆菌素)是一种有效的微创治疗方法,可控尿,改善膀胱功能,减少对抗胆碱能药物应答不足或不能耐受的SCI或MS患者的NDO症状(推荐等级A级,证据等级1级)。


A型肉毒毒素对LUTD也有效,推荐最佳剂量为750单位(推荐等级B级,证据质量等级1b级)。

膀胱灌注奥昔布宁用于管理正在进行的清洁间歇性导尿患者的NDO和NLUTD,也是一种安全的替代方案(推荐等级B级,证据等级2级)。


神经刺激和神经调节 背根神经切断(骶传入神经阻滞S2-S4/5)和骶神经前根电刺激(SARS),可在脊髓损伤患者中安全地储存逼尿肌压力和自主排空膀胱、肠道,但长期并发症发生率高,手术翻修率高(推荐等级C级,证据等级3级)。

经皮胫神经刺激可改善NLUTD的尿动力学和临床结果,且报告的不良事件最少(推荐等级C级,证据等级4级)。

下尿路功能障碍的外科治疗 膀胱扩大术(最好是回肠膀胱成形术)适用于所有其他非手术治疗依从性降低或NDO难以治愈,或膀胱容量减少,需经常进行留置导尿或CIC的情况(推荐等级B级,证据等级2级)。


评估监测


支持使用膀胱镜来评估可疑的尿道或膀胱病变,不支持在NLUTD患者中(行或未行膀胱扩大术)进行常规膀胱镜检查,用于膀胱癌的筛查(推荐等级C级,证据质量等级4级)。

支持在中度风险患者(每2-5年)和高风险患者(每年)中进行尿动力学监测。如果需要进一步了解尿道解剖,应对患者进行尿动力学录像或膀胱造影(推荐等级C级,证据等级4级)。

医脉通编译整理自:
Kavanagh A, Baverstock R, Campeau L, et al. Canadian Urological Association guideline: Diagnosis, management, and surveillance of neurogenic lower urinary tract dysfunction Executive summary. Can Urol Assoc J. 2019 Jun;13(6):156-165. doi: 10.5489/cuaj.6041.

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