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双胎妊娠的孕期胎儿监护

2019-06-19 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:刘    星,曹引丽,西安交通大学附属西北妇女儿童医院


近年来,双胎妊娠的发生率在国内外都呈现出上升的趋势,这一现象可能与女性生育年龄的不断推后及辅助生殖技术的应用增多及其成功率升高有关[1]。我国双胎妊娠的发生率不断升高,20年间由1.63%上升至3.18%[2]。双胎妊娠中双卵双胎发生率约占65%,单卵双胎发生率约占35%。单卵双胎胎儿先天发育畸形的发生率显著高于双卵双胎和单胎胎儿,而双卵双胎胎儿染色体异常的发生率也高于单胎2倍。在双胎妊娠中,单绒毛膜性(单绒)双胎占双胎妊娠20%~30%,其围产儿病率及死亡率均为双绒毛膜性(双绒)双胎的2 倍[3]。双胎妊娠属于高危妊娠范畴,易发生流产、早产以及孕期母胎并发症、出生缺陷、围产儿病率及致残率的风险均高于单胎妊娠,因此加强并规范双胎妊娠的孕期胎儿监护就显得至关重要。


01双胎妊娠的超声检查


1.1   双胎胎龄的确定    自然受孕的双胎,可以在孕早期通过超声测量胎儿顶臀长(CRL)来确定胎龄。除了CRL,辅助生殖技术后双胎也可按照胚胎移植或人工授精的时间来确定胎龄。


1.2   双胎绒毛膜性的判断    双胎妊娠并发症的发生率尤其胎儿严重并发症以及不良妊娠结局均与双胎的绒毛膜性密切相关[4]。双卵双胎绝大多数为双绒毛膜双羊膜囊双胎;而单卵双胎则因受精卵的分裂时期不同,最终分化发育为双绒毛膜双羊膜囊双胎,单绒毛膜双羊膜囊双胎,单绒毛膜单羊膜囊双胎甚至联体双胎。一般来说单绒双胎均为单卵双胎,而双绒双胎并不完全是双卵双胎。双胎妊娠在孕晚期胎盘出现融合的情况多见,双胎峰亦不典型,故绒毛膜性的判断最好在孕早中期进行,一般需要有经验的超声医师进行2~3次的超声检查才能确定。未能确定绒毛膜性的双胎需按照单绒双胎进行孕期管理。


1.2.1    早孕期绒毛膜性    孕7~10周可根据超声测到的孕囊数来判断双胎的绒毛膜性。若宫内可见2枚孕囊应考虑双绒双胎,若可见1个孕囊和2个胎芽即为单绒双胎。孕11~13+6周可根据超声测及的胎盘融合处是否存在“双胎峰”进行判断,若胎盘融合处显示有“双胎峰”(或“λ”征)表明为双绒双胎,反之为单绒双胎。


1.2.2    中孕期绒毛膜性    孕14周后,也可用超声检查是否存在“双胎峰”来判断绒毛膜性,若未显示双胎峰并不能排除双绒双胎。
      

此外,如果2个胎儿的性别不一致,或在宫内见到2个未融合的胎盘,绝大多数情况下提示双绒双胎。


1.3   双胎超声产前筛查


1.3.1    早孕期双胎儿颈项透明层厚度(nuchal translucency,NT)测量    早孕期11~13+6周超声测量胎儿NT是筛查唐氏综合征常用的方法之一,目前已较广泛应用于单胎及双胎妊娠的早期筛查。同时还可发现胎儿一些严重的结构发育异常,如胎儿水肿、严重心脏发育异常、无脑儿、双胎反向动脉灌注序列征等。尽管NT的正常值界定为<3mm,但若介于2~3 mm时应同时结合胎儿是否存在明显的结构异常及超声系统筛查等进行综合评估、动态观察以排除胎儿先天发育异常。


1.3.2    孕中期胎儿结构筛查    孕20~24周应对2个胎儿进行系统的产前超声筛查,孕26周左右进行双胎儿心脏超声筛查。筛查内容与单胎妊娠相同,及早发现胎儿结构异常尤其心脏结构异常,尽早综合评估尽早干预以改善围产儿预后。但由于双胎儿之间相互影响,筛查难度较大,需要在有条件有人员资质的医疗机构进行。


1.4   双胎妊娠的超声动态监测


1.4.1    双绒毛膜性双胎    从孕20周起,每4 周进行 1次超声检查,评估胎儿生长发育状态及脐动脉血流情况。孕28周后应增加胎儿超声检查的频率,以便监测双胎儿的生长发育情况,及早发现胎儿结构异常,尽可能准确评估胎儿宫内健康状况。


1.4.2    单绒毛膜性双胎    从孕16周起,每2 周进行1次超声检查,评估胎儿生长发育状态、双胎羊水分布和胎儿脐动脉血流情况等,必要时监测胎儿大脑中动脉和静脉导管血流。若发现疑似双胎输血综合征(TTTS)、选择性胎儿宫内生长受限(sIUGR)、无心畸胎序列征(TRAPs)、双胎贫血-多血质序列征(TAPs)等情况,且无法准确评估两胎儿病情时,应将患者尽早转诊到有进行复杂性双胎评估及后续干预治疗条件的医疗机构进行确诊并进一步治疗[5],从而降低围产儿死亡率及远期并发症。


02双胎妊娠的产前筛查及诊断


所有孕妇都应接受规范的产前筛查。双胎妊娠的胎儿染色体非整倍体风险与其绒毛膜性密切相关。单绒毛膜双胎与单胎染色体非整倍体风险一致,两胎儿同时异常或正常,特殊情况下亦可见单绒双胎的染色体核型不一致。在双绒双胎中,每个胎儿均各自存在患染色体非整倍体的风险,其中1个胎儿存在染色体非整倍体的风险是单胎妊娠的2倍[6]。


2.1   双胎的非整倍体产前筛查及诊断


2.1.1    血清学筛查    目前不建议对双胎妊娠单独采用血清学方法进行筛查。


2.1.2    超声筛查与产前诊断    孕11~13+6周,对一些胎儿结构严重异常,如无脑儿、脑脊膜膨出、颈部水囊瘤及胎儿心脏结构异常等应进行早期产前诊断。可以采用超声引导下绒毛活检术进行细胞培养、分子遗传学检查,进行胎儿染色体或基因诊断。


2.1.3    无创性产前检测技术(noninvasive prenataltesting,NIPT)  NIPT现已广泛应用于单胎妊娠的胎儿染色体非整倍体疾病的产前筛查。对于双胎妊娠进行NIPT筛查时,明确绒毛膜性极为关键。单绒双胎中,两胎儿的遗传信息一致,NIPT的准确率接近单胎;双绒双胎中两胎儿的遗传信息却不相同,其检测的准确率与每个胎儿在母体外周血中游离DNA的浓度(≥4%)有关[7-8]。强调双胎妊娠应用NIPT时应注意早期绒毛膜性,以免出现NIPT结果假阴性导致遗传缺陷儿的错误出生及医患纠纷。


2.2   双胎的介入性产前诊断    指征基本同单胎妊娠,包括双胎或双胎之一胎儿有结构异常的孕妇,双胎其中之一消失的孕妇也需要进行产前诊断。方法推荐孕早期绒毛活检术及孕中晚期的羊水穿刺术,双绒双胎需要对两胎儿分别取样;单绒双胎若两胎儿无明显结构异常,则可以只取其中一胎儿的标本送检;如果单绒双胎其中一胎存在结构异常或两胎儿大小相差过大者,则需要对2个胎儿分别取样。


03双胎妊娠的孕期监护以及规范化管理


3.1   早孕期确诊双胎妊娠    无论是自然受孕或辅助生殖技术受孕的孕妇,均需及早转诊至高危产科门诊或双胎专科门诊就诊。


3.2   孕13+6周以内的双胎妊娠    绒毛膜性须通过超声检查明确为双绒还是单绒。


3.3   双胎妊娠均按妊娠风险筛查与评估后进行高危妊娠分级管理,定期产检随访,必要时增加产检及超声检查的次数    对于有早产病史孕妇,除常规进行系统超声筛查胎儿结构异常,也需要动态监测孕妇宫颈管长度的变化,若宫颈管长度≤2.5 cm建议按早产指南进行防治。对于已到孕中晚期,早孕期绒毛膜性不明确的双胎妊娠,应按单绒双胎纳入高危妊娠组进行孕期管理和随访。一旦发现母胎严重并发症,建议转诊到有条件的医疗机构进行个体化干预。


3.3.1    双绒毛膜性双胎    孕34周前,产检间隔时间与单胎妊娠相同;孕34周后,每周产检1次,除了常规的产前检查项目外,必要时测定胎儿脐动脉血流频谱。孕期无母胎并发症的双绒双胎,建议终止妊娠的孕周为37~38周。


3.3.2    单绒毛膜性双胎    孕20周前,产检间隔时间与单胎妊娠相同;孕20周以后,每2周产检1次,需要超声动态评估,以便早期发现特有的特殊并发症及时早期干预;孕34周后,每周产检1次,无孕期并发症的单绒双胎,建议终止妊娠的孕周为36~37周。


04 特殊类型双胎的孕期监护


特殊类型双胎即复杂性双胎,是指双胎在胚胎分化及胎儿发育过程中出现一胎畸形、发育不一致、死亡等情况,增加围产儿死亡率,导致出生缺陷及远期不良结局,故应特别注意早期识别及时干预。


4.1   双绒毛膜性双胎    从解剖学上来说,双绒双胎两胎儿有各自独立的胎盘,无论2个胎盘是否融合,其间不存在血管交通支,双胎儿相互影响较小,故围产儿预后较单绒双胎好。


4.1.1    双绒毛膜性双胎生长不一致    目前尚无统一标准,双胎儿的出生体重相差15%~25%认为是双胎生长不一致(参考ACOG标准)。我国许多学者推荐双胎儿出生体重相差≥25%即可诊断。双绒双胎生长不一致对围产儿预后影响较小,一般无需特殊干预,但孕晚期应加强监护,适当增加产检次数,超声动态监测胎儿生长曲线、胎儿脐动脉血流、大脑中动脉及静脉导管血流,警惕胎儿窘迫的早期征象并及时干预,以免发生胎死宫内。分娩时机的选择应结合胎儿及母体因素综合判断。


4.1.2    双绒毛膜性双胎中一胎畸形    双绒双胎中一胎畸形的(如无脑儿、脑脊膜膨出、单心房单心室等),孕早中期可在超声引导下进行氯化钾胎儿心内注射减胎术(即选择性减胎术),减胎一般不会增加保留胎儿的风险。行选择性减胎术的胎儿丢失率为8%,孕32周前的早产发生率为 12%[9]。建议术前应分别对2个胎儿进行产前诊断。孕晚期发现一胎严重畸形是否能够减胎尚存在伦理及安全上的争议。减胎术后注意事项:其一,术后第1天超声复查被减胎儿心脏有无复跳,保留胎儿心率是否正常;其二,术后常规抑制宫缩2~3 d(硝苯地平或吲哚美辛);其三,预防性使用抗生素1~2 d;其四,监测孕妇体温、有无胎膜早破、胎盘早剥、穿刺部位出血等,定期复查血常规及凝血功能等。


4.1.3    双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内    双绒双胎由于双胎儿的胎盘间不存在血管交通支,其中1个胎儿死亡通常不会影响另一胎儿。据报道存活胎儿同时死亡的概率约为4%,出现神经系统后遗症的风险约为1%[10]。但早产可能是胎儿最大的安全隐患,应注意加强胎儿监护,定期监测孕妇凝血功能,早期识别母胎并发症并进行及时处置。孕晚期的管理及分娩方式的选择同单胎妊娠。


4.2   单绒毛膜性双胎    单绒双胎约有15%发生TTTS,10%~30%发生sIUGR,10%出现一胎发育畸形,2%发生一胎宫内死亡(IUFD),1%发生TRAPs。故相比双绒双胎,单绒双胎的妊娠结局较差[10]。其原因在于单绒双胎的2个胎儿共用1个胎盘,每个胎儿所占的胎盘份额不尽相同,且胎盘上2个胎儿脐带插入点之间可能存在数量及粗细不等的血管交通支,这是导致单绒双胎出现TTTS、sIUGR、 TAPs等特殊类型并发症的解剖学基础,进而引起围产儿不良结局的发生。


4.2.1    TTTS   (1)TTTS是单绒双胎特有的并发症[11],临床表现为两胎儿1个羊水过多(羊水最大深度>8 cm,20周以上>10 cm)而另一个羊水过少(羊水最大深度<2 cm)。TTTS占单绒双胎并发症的10%~15%。孕24周前发现的未经治疗的TTTS,围产儿死亡率可高达90%~100%,存活胎儿发生远期脑损伤的概率也高达17%~33%[1]。(2)国际通用Quintero分期:Ⅰ期:仅羊水量异常;Ⅱ期:供血胎儿的膀胱未显示;Ⅲ期:胎儿脐动脉、大脑中动脉、静脉导管、脐静脉多普勒血流异常;Ⅳ期:一胎儿水肿;V期:一胎儿死亡。(3)TTTS的治疗方案有:除了期待治疗、羊水减量术、羊膜造孔术、选择性减胎术[12]外,胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术属于病因治疗,研究证明接受胎儿镜激光治疗后的患者平均分娩孕周为33~34周[13],围产儿预后也得到了明显改善。胎儿镜激光治疗的注意事项:(1)指征为Quintero分期Ⅱ~Ⅳ期[14-16]。而对于Ⅰ期的患者,是采用期待治疗、羊水减量术还是胎儿镜激光治疗,目前尚无定论。(2)术后管理:胎儿镜术后第1天行超声检查确定胎儿是否存活并监测胎儿脐血流及大脑中动脉血流。术后每周超声检查动态监测两胎儿生长发育、脐血流、胎儿心脏功能、羊水量的变化、宫颈管长度,以及是否继发TAPs或TTTS复发。(3)孕晚期注意评估胎儿是否存在神经系统损伤,定期复查患者血常规及凝血功能。(4)条件允许可在分娩后行胎盘浅表血管灌注以了解手术效果、分析术后并发症及手术预后,并严密随访新生儿。


4.2.2    sIUGR   (1)sIUGR是单绒双胎中较常见的并发症之一,发生率约为10%~15%,主要表现为2个胎儿的体重差异较大[17]。(2)sIUGR诊断标准尚未达成共识,较多使用的是Gratacos提出的标准:单绒双胎中任一胎儿体重小于相应孕周的第10百分位即可诊断,一般都伴有两胎儿体重的不一致(相差>25%)。(3)sIUGR分型(以小胎儿脐动脉血流频谱监测结果分型):Ⅰ型-脐动脉血流频谱正常;Ⅱ型-持续性舒张末期血流消失或倒置;Ⅲ型-间歇性舒张末期血流消失或倒置。(4)临床处理:①sIUGRⅠ型大多围产儿结局良好,注意监测胎儿脐血流,若不出现血流异常,可在严密监护下期待至孕34~35周。②Ⅱ型有较高的围产儿发病率和死亡率,多数胎儿的情况会在孕32周前发生恶化,故要充分告知患者病情及胎儿预后;若孕妇要求继续妊娠,可每周监测胎儿静脉导管血流判断胎儿情况有无恶化(胎儿生物物理评分可作为辅助手段)。如果出现静脉导管a波缺失或倒置,则根据孕周不同选择胎儿宫内治疗,或在32周前适时终止妊娠。手术方案有:选择性减胎术或胎儿镜下胎盘血管吻合支激光凝固术。选择性减胎术的手术方式有射频消融术或胎儿脐带双极电凝术,减去生长受限的小胎儿,可防止因小胎儿突然死亡增加大胎儿神经系统损伤的风险。选择性减胎术后存活胎儿的生存率为80%~85%。而胎儿镜下胎盘血管吻合支激光凝固术治疗sIUGR有争议,主要原因在于相比TTTS手术难度大,Ⅱ型sIUGR两胎儿胎盘面积相差大,激光手术阻断了胎盘上两胎儿间的血管交通支,导致小胎儿失去了来自大胎儿通过血管交通支的保护作用,易引起严重胎盘灌注不良而胎死宫内,但也有可能挽救2个胎儿。③Ⅲ型sIUGR胎儿的情况一般在孕32~34 周之前相对稳定,孕32周可考虑终止妊娠,分娩前的随访同Ⅱ型sIUGR。


4.2.3    TRAPs    TRAPs又称无心畸胎序列征,也是单绒双胎的特有并发症之一,在单绒双胎中的发生率为1%,临床表现为一胎儿发育正常,而另一胎儿心脏缺如或无功能,可采用射频消融术或脐带血管凝固术减去无心畸胎[18]。


4.2.4    双胎贫血多血序列征(twin anemia polycythemiasequence,TAPs)  TAPs是发生在单绒双胎中因两胎盘之间存在小的交通支而导致的一种慢性胎胎输血,表现为两胎儿之间存在严重的血红蛋白差异,但无羊水过多及过少的情况。诊断标准为受血儿大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA-PSV)<1.0 MoM,供血儿MCA-PSV>1.5 MoM。胎儿出生后的诊断标准为两胎儿血红蛋白差异>80 g/L。TAPs的处理方法包括期待治疗、终止妊娠、胎儿输血治疗、选择性减胎术、胎儿镜激光术等,但选择何种方法应进行综合评估后个体化处理。


4.2.5    单绒毛膜性双胎中一胎死亡    单绒双胎发生一胎死亡后,由于胎盘之间存在的血管交通支致使存活胎儿的血液倒流至死胎,引起存活胎儿急性或长期低血压甚至死亡,存活胎儿可能发生各脏器尤其是脑组织缺血缺氧性损伤,增加远期神经系统后遗症的风险。但是否需要尽快娩出存活胎儿,暂无相关证据支持,需根据孕周、孕妇及家属意愿、医疗条件等制定个体化的治疗方案。判断存活胎儿的神经系统损伤情况需定期对胎儿脑部进行超声检查,MRI可以较超声更早发现胎儿脑损伤情况,故应在一胎儿死亡后每2~3周进行一次存活胎儿头颅 MRI检查。孕晚期胎儿无应激试验(NST)和生物物理评分(BPP)也有助于判断存活胎儿神经系统情况,每周2次NST和BPP,根据母儿情况可以适当增加监护频率。建议有条件时利用可穿戴设备进行远程胎儿监护,使院内外胎儿监护无缝连接。


4.2.6    单绒毛膜性双胎中一胎畸形    单绒双胎发生胎儿结构异常的概率是单胎的2~3倍,如胎儿肢体短缺、肠道闭锁、心脏畸形等。可采用射频消融术或脐带凝固术减去畸形胎儿[19]。但同时应对两胎儿进行产前诊断。术后管理同sIUGR-Ⅱ型。


4.2.7    单绒毛膜单羊膜囊双胎    单羊膜囊双胎两胎儿共用1个羊膜腔,脐带缠绕打结的概率极高,导致孕期胎儿死亡率增加,产前需要充分告知家属胎儿存在不可预测的死亡风险。需按时规范产检,定期超声检查,28 周之后提前入院严密监护,如动态超声监测胎儿脐血流情况,及时促胎肺成熟;至孕30周开始进行胎儿NST和BPP,及时了解胎儿宫内状况,及时干预以改善围产儿预后。建议终止妊娠的时间为32~34周,分娩方式以剖宫产为宜。
      
综上所述,双胎妊娠可谓“产科之王”。孕期及产时常见的母胎并发症都有可能发生,无论是单绒双胎还是双绒双胎,发生流产、早产、出生缺陷、贫血、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症等母胎并发症的风险远高于单胎妊娠,严重时危及母儿健康。由于单绒双胎的特殊解剖特点,导致TTTS等特有并发症即复杂性双胎的发生率升高,导致死胎、围产儿患病率及死亡率远远高于双绒双胎。因此,要做好双胎妊娠孕期胎儿监护,孕早期绒毛膜性的判断是基础;妊娠风险筛查评估及高危妊娠专案管理是手段;规范产检、系统超声筛查胎儿结构异常以及必要时产前诊断是保障,胎儿动态超声监测及时发现异常及时干预以减少出生缺陷是目的。只有这样,才能最大限度保障双胎妊娠的母儿安全,降低围产儿发病率及死亡率,提高人口素质。


参考文献略。


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