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王斌:冠心病与心肌梗死预警心电图|CHRS2019

2019-06-24 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。


冠心病是心源性猝死(SCD)的主要原因,尤其是急性心肌梗死(AMI)患者,常发生心律失常性猝死。AMI患者猝死常有特殊的预警心电图表现,如能掌握这些心电图特点,可及时采取干预,降低猝死率。在第十九届中国心律学大会(CHRS2019)的无创心电论坛上,汕头大学医学院第一附属医院王斌教授就“冠心病与心肌梗死预警心电图”进行了精彩报告。

 

预警STEMI的冠心病心电图

 

1. 超急性T波

 

超急性T波是AMI最早的心电图表现,仅出现在起病的最初几分钟,表现为T波高大且基底部较窄。心电图特点为:①J点抬高/T波振幅>25%;②T波振幅/QRS振幅>75%;③J点抬高>0.30 mV;④呈阶段性分布,前壁多见。该诊断标准的特异性98%,敏感性61.9%。


图1  左:正常T波;右超急性T波

 

2. de Winter综合征

 

2008年荷兰心内科医科de Winter等回顾了1532例左前降支(LAD)近段闭塞的急性冠脉综合征(ACS)心电图表现,发现其中有30例并未出现典型的STEMI超急性期心电图表现模式,作者将这一发现发表在NEJM。

 

心电图特点为:①胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖;②QRS波通常不宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R波上升不良;④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。

 

图2  de Winter综合征

 

3. Wellens综合征

 

Wellens 综合征特征性T波的形态,可分为两种类型:

 

➤ I型:ST位于等电位线,或呈直线型、拱形轻度抬高(<1 mm),伴有紧接对称性倒置T波,通常见于V2~V3导联,也可见于V1~V4导联。

 

➤ II型:主要为V2~V3导联,T波呈正负双相,以倒置为主。

 

Wellens 综合征提示了严重缺血发作后心电图变化。

 

图3  Wellens 综合征两种形态的T波改变

 

4. 左主干病变

 

aVR导联ST段抬高合并广发导联ST段压低,常提示左主干病变。

 

图4  62岁男性,长期大量吸烟史,胸痛、视物模糊30min入院,造影结果提示左主干急性闭塞

 

5. 巨R波综合征

 

1960年,Prinzmetal在变异性心绞痛发作时一过性记录到R波增高、增宽和明显抬高的ST段融合呈同向改变,酷似巨大的R波,称之为巨R波综合征(GRWS)。

 

1981年,Madias提出巨R波形ST段抬高是ST段抬高的一种特殊类型,并称之为巨R波形心电图综合征。由于GRWS仅出现在较大的冠脉(如前降支、右冠等)急性闭塞或痉挛,在大面积心肌缺血的超急性期,所以临床很少记录到。

 

图5  巨R波综合征

 

预警缺血、梗死面积大的心电图

 

1. 大面积心肌梗死、心肌缺血

 

图6  大面积心肌梗死(广泛前壁+下壁+右室),9/12、14/18导联ST段抬高

 

图7  下壁STEMI合并陈旧性前壁心肌梗死

 

2. 心肌梗死合并束支阻滞

 

AMI合并右束支传导阻滞(RBBB)发生率为3%~29%,常为左前降支病变导致。值得注意的是,26%的左冠状动脉主干闭塞患者,入院心电图表现为RBBB(多为左前分支传导阻滞)。相比未合并RBBB的患者,AMI合并RBBB患者长期死亡、心源性休克及室性心律失常风险更高。

 

左束支传导阻滞(LBBB)合并急性前壁心肌梗死时,心电图表现为:V1~V3导联ST段异向性抬高≥5 mm,V4~V5导联ST段抬高≥1 mm。

 

图8  LBBB合并急性前壁心肌梗死

 

3. 墓碑型ST段抬高

 

心电图墓碑型ST段抬高见于透壁性心肌梗死早期或超急性期,多见于老年人,患者入院1周内泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞及心肌梗死扩展明显增多。

 

图9  墓碑型ST段抬高

 

预警缺血性恶性心律失常的心电图

 

1. 伴随恶性室性心律失常发作

 

AMI后的患者易发生心律失常,以室性心律失常多见,如持续性室速、心室颤动、严重缓慢型心律失常等。

 

应注意区别对待心肌梗死后不同时间段发生室性心律失常的意义。AMI发生48h内>0.6%的患者会发生室速/室颤,其中80%发生在6h内。48h内发生室速/室颤的心梗患者,1年复发率<2%。因此,48h内出现的室速/室颤增加了患者住院期间的死亡率,但对远期SCD的预测价值有限。然而,AMI后>48h发生室速/室颤的心梗患者,1年的复发率>30%,因此有较高的SCD的预测价值,应重视该人群SCD的防治(SCD二级预防)。

 

2. 缺血性J波

 

心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变,J点抬高形成波形,时限>20 ms,振幅>0.2 mV,缺血性J波与缺血部位一致。

 

缺血性J波提示心肌复极离散度增加,极易发生恶性心律失常。

 

图10  中年男性,胸痛3小时,入院5min后即发生室颤

 

3. R on T室性早搏

 

R on T室性早搏是指室性早搏的R波出现在前一个T波上(顶峰前20 ms-顶峰后40 ms,心室易损期),易诱发室速、室颤。

 

在AMI时室性早搏易诱发室速、室颤,尤其是室性早搏呈频发、连续成对出现,或多源性,或伴QT间期延长的室性早搏。

 

图11  R on T室性早搏

 

4. 短-长-段周期现象

 

室性早搏的短-长-段周期现象是指室性早搏产生长代偿间歇使心肌组织不应期延长,心室复极离散度增加,触发折返性心律失常,也易引发早期后除极触发尖端扭转型室速(Tdp),在急性心肌缺血、损伤情况下容易发生。

 

图12  短-长-段周期现象

 

5. T波电交替

 

T波电交替是指在规整心律时,体表心电图上T 波形态、极性或振幅的逐搏交替变化。

 

图13  AMI出现T波电交替

 

6. 医源性室性心律失常(起搏性)

 

图14  AMI急诊介入后,反复室速、室颤


小结

 

王斌教授最后总结道,急性心肌缺血、损伤、梗死本身就是猝死高危人群的预警。缺血性J波、墓碑型ST段抬高、ST段抬高伴T波电交替,预警恶性室性心律失常。Wellens综合征、de Winter综合征、GRWS等多见于前降支近段严重狭窄或急性闭塞,及时识别这些心电图特征有助于快速启动冠脉血运重建治疗。

 

专题链接>>>第十九届中国心律学大会

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