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曲秀芬:服用NOAC发生出血,如何紧急处理?|

2019-06-24 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。


服用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)的出血事件较为常见,其中年大出血发生率为1%-3.6%。发生出血后如何紧急处理?如何重启抗凝治疗?在第十九届中国心律学大会(CHRS2019)上,哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬教授进行了精彩的分享。


出血的相关定义


血栓和止血国际协会(ISTH)对大出血的定义为符合以下任意一条:


▶血红蛋白下降≥2 g/dL;

▶输全血或浓缩红细胞成分血≥2个单位;

▶关键部位出血:颅内,椎管内,眼内,心包内,关节腔内,筋膜室综合征的肌肉内出血,腹膜后;

▶死亡。


表1 关键部位出血的症状及危害


临床相关的非大出血定义为未达到大出血标准的显性出血,但与下列情况相关:


▶医疗干预;

▶需要约谈医生;

▶暂停使用研究药物;

▶疼痛、日常生活行动受到影响。


另外,ISTH还定义了小出血。


NOAC抗凝水平检测及出血管理


《2018 EHRA非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)用于房颤患者的实用指南》提出了出血的管理流程,针对不同程度的出血给予不同的措施。


图1 NOAC出血的管理


其中,轻度出血强调平衡出血和血栓风险,致命性出血强调逆转剂。对于轻度出血,特别是房颤射频消融术后的患者血栓风险往往比术前更高,因此围术期的抗凝非常重要,应权衡利弊。


表2 凝血状态的评估


对大出血的处理,推荐下面的流程:


图2 大出血的处理


逆转剂的使用方法:


图3 逆转剂的使用方法


其他措施包括:


▶关键部位出血:尽早采取相应的干预措施,如局部压迫、外科手术、介入、胃镜等;

▶生命复苏:容量管理,合理补液;

▶血制品输入:血红蛋白维持在7 g/dL,对于合并冠心病,尤其是急性冠脉综合征,目前指南建议血红蛋白水平维持在>8 g/dL;血小板维持在>50✕10⁹以上,纤维蛋白原维持于>100 mg/dL。


如何预防消化道出血?


消化道出血的预防策略如下:


▶确认NOAC的适应证并且确保没有绝对禁忌证;

▶确认NOAC剂量是否合适;

▶根据病史(近期黑便或直肠出血病史)和体检(直肠检查)筛查所有胃肠道出血患者,考虑实验室检测(粪便隐血试验,血红蛋白评估和铁储存评估)进行筛查,如果胃肠道出血风险高,请在启动NOAC之前考虑消化道检查;

▶评估既往胃肠道出血的病史,并考虑诊断性干预措施(如内镜检查)或治疗性干预措施(如同时给予PPI);

▶评估增加NOAC相关胃肠道出血风险的抗血小板药物或非甾体类抗炎药的联合用药;

▶如果患者同时服用抗血小板药物,则权衡持续NOAC+抗血小板药物的风险、获益和替代方案;

▶如果患者长期服用非甾体抗炎药,考虑替代疗法和/或同时给予胃肠保护剂,如PPI;

▶考虑非药物危险因素,如酒精摄入,并鼓励改善;

▶评估肌酐清除率并按照本机构倡议的肾脏保护措施(特别是接受达比加群的患者);

▶在脱水、伴随疾病或伴随药物的情况下,教育患者有关胃肠道出血风险增加的可能性,以及这些情况下推荐的措施,如及时寻求医疗护理、保持水摄入量、实验室评估肾功能。


大出血后如何抗凝?


图4 消化道大出血后抗凝的流程


图5 颅内出血后抗凝的流程


最后,曲秀芬教授总结,服用NOAC患者的出血事件较为常见,但风险较低。NOAC抗凝水平监测及出血处理的临床证据越来越多,其应用会有更好的前景。


专题链接>>>第十九届中国心律学大会

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