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Nature Reviews高度概览:非酒精性脂肪性肝病的诊断

2019-06-26 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

 

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一个定义比较广的名词,提示肝脂肪浸润的存在,定义为肝脂肪含量超过肝重量的5%-10%,并在肝活检标本中大泡性脂肪变性肝细胞出现的频率大于5%-10%。NAFLD包含非酒精性脂肪性肝炎(NASH),其存在炎症、肝细胞气球样变、坏死性凋亡(细胞死亡)和通常从中央静脉开始的肝纤维化、最终可能进展为肝硬化。

 

随着非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在普通人群中的发病率日益增高、对终末期肝病负担的日益加重,该病已成为肝病学界的关注重点。

 

NAFLD的病因学概况

 

疾病的进展过程如图1所示。

 

图1  NAFLD的疾病发展模型(医脉通编译自:见参考文献2)

 

遗传背景决定了NAFLD/NASH的相对易感性。一些突变基因可影响NASH的易感性,如PNPLA3基因可使机体更易患NASH,而HSD17B13基因可保护机体不易进展为NASH。

 

高热量饮食和久坐不动的生活习惯、以及消化道菌群的改变使肝脏内的代谢底物(主要为脂类和糖类)增加、诱发系统性炎症反应,最终导致胰岛素抵抗。

 

这些变化驱动循环炎症细胞因子(如TNF)的增加,TNF可诱导细胞应激(如氧化应激或内质网应激),并改变细胞间的相互作用,导致细胞损伤或死亡、造成炎症和纤维化。

 

诊断策略

 

在过去十年间,NAFLD的诊断策略在不断发展。虽然脂肪变性可以用非侵入性手段准确评估,但脂肪性肝炎的诊断仍然具有挑战性。

 

目前的指南提出了一个初步的诊断策略,该策略很大程度上依赖于肝活检来诊断NASH,并确定是否需要治疗。

 

NASH患者肝硬化的存在可能与天门冬氨酸转氨酶(AST):丙氨酸转氨酶(ALT)的比值>1,以及FIB-4、AST:血小板比率指数(APRI)和NAFLD纤维化比值等临床纤维化评分高有关。

 

肝脏高硬度的表现(例如,用于振动控制瞬态弹性成像[VCTE]结果>12.5 kPa)可用于晚期纤维化的诊断。

 

对于那些无其他代谢综合征的肥胖患者,且FIB4评分<1.1或APRI<0.5,肝脏硬度<6 kPa (VCTE),那么其在10年内发生临床显著纤维化的可能性非常低,与肝脏相关的死亡风险也很低。

 

对于那些FIB-4、APRI和肝脏硬度值介于肝硬化低风险组和高风险组之间的患者,在必须确诊时,考虑到治疗副作用,肝脏活检仍然是诊断的「金标准」。

 

NAFLD的治疗

 

目前来看,生活方式的管理,结合每年的肝脏硬度测量,是预防和控制NAFLD最好的方法。

 

进行性NASH的发生与肝脏中过量的代谢底物和炎症细胞因子的传递有关,后者反过来诱导细胞应激,进而诱导凋亡和炎症信号。随着时间的推移,炎症会引起纤维化反应,最终导致肝硬化(见图1)。

 

可根据疾病的进展机制来选择治疗手段(见图2)。

 

图2 目前NASH的治疗靶点(医脉通编译自:见参考文献2)

注:ACC1:乙酰辅酶A羧化酶-1;ASK1:凋亡信号调节激酶-1;CCR:CC-驱化因子受体;FASN:脂肪酸合酶;FGF21:成纤维细胞生长因子21;FXR-FGF19:法尼酯X受体-成纤维细胞生长因子19;GIP:抑胃肽;GLP1:胰高血糖样肽-1;GLP1RA:胰高血糖素样肽-1受体激动剂;FABAC:脂肪酸-胆汁酸缀合物;PPAR:过氧化物酶体增殖物激活受体;VAP1:血管粘附蛋白-1

 

参考文献:

[1] [美] Eugene R. Schiff等著.希夫肝脏病学(第11版)[M].王福生主译.北京大学医学出版社.

[2] Arun J. Sanyal. Past, present and future perspectives in nonalcoholic fatty liver disease [J]. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 16, pages377–386 (2019).

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