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从迈克尔•杰克逊之死说起:如何改进CPR质量?

2019-06-26 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


导语:今天是迈克尔•杰克逊(Michael Jackson)逝世10周年纪念日。2009年6月25日,私人医生默里(Conrad Murray)违规给杰克逊使用丙泊酚致其呼吸抑制,使其最终没能完成自己的告别演出,抱憾而终。然而,默里作为一名心脏专家,却在整个心肺复苏过程中一错再错,葬送了杰克逊获救的最后机会。



2009年6月25日,美国洛杉矶。杰克逊本应像往常一样起床准备出发进行彩排,然而却迟迟没有走出卧室。前一天下午6:30,他曾前往市中心的斯台普斯中心,在场的工作人员称他“精力充沛”,一直排练到了25日凌晨,此后私人医生默里使用了丙泊酚帮助杰克逊睡眠。


默里于下午走进杰克逊的卧室,发现杰克逊没有呼吸,仅有微弱的脉搏,四肢仍然温暖,对呼叫没有反应。默里让杰克逊休息了5-10分钟,后来才意识到需要求助。由于默里无法说清杰克逊住宅的具体位置,只得跑下楼呼叫厨师,让厨师通知保安前往杰克逊的卧室。到保安拨打911时,距离默里进入杰克逊的房间已经过去约半小时。拨打电话后5分钟急救人员到达现场,发现杰克逊仍然没有自主呼吸且脉搏消失。经过现场42分钟的CPR与院内1个多小时的抢救后,杰克逊在当天下午2:26被宣布死亡,终年50岁。


后来据旁观者的描述称,默里在救护车到达前也曾对杰克逊进行CPR,但选择了在床上而不是坚硬的表面,另外他仅使用了单手进行CPR。


应不应该呼救?


默里在发现杰克逊没有反应、呼吸停止后,并没有在第一时间求助,也没有开始CPR,而是选择了观察与等待,这是他最严重的错误。


根据最新的指南,一旦发现患者失去反应后,应立即开始呼喊求助,而不是等待检查呼吸或脉搏后再求助,更不能消极等待,这样才可以尽早获得旁人帮助。专业人员可以在检查脉搏与呼吸的同时求助,但不应该延迟求助时间。就算患者是因为体位性低血压或低血糖等非猝死原因导致意识丧失,更多的在场人员也可以提供更有效的救治。


如果附近有其他人员,可以让现场其他人员拨打电话求助;如果现场仅有自己,也要优先拨打急救电话,仅靠单人的复苏成功率极低。呼叫帮助时一定不要忘了让别人去寻找除颤设备(院内的手动除颤仪,或公共场所的AED)。不必担心不会描述地址,急救中心可以根据求助手机信号进行定位。


应不应该开始CPR?


对于呼吸脉搏均消失的患者,无疑应启动CPR。但如果像杰克逊一样停止呼吸而存在脉搏,甚至四肢温暖,是否应该启动CPR?


根据AHA指南,这种情况下可以先进行人工呼吸,频率为每5-6秒1次或每分钟10-12次;在进行人工呼吸的同时每2分钟检查患者的脉搏,如果脉搏消失立即启动CPR;如果患者是由于阿片类药物中毒导致的呼吸抑制,可以在抢救过程中使用纳洛酮。而中国2016年发布的心肺复苏共识认为呼吸异常(停止、过缓或喘息)即可开始CPR,因为呼吸异常往往出现在心脏停博后,而心脏停搏也很可能在呼吸停止后出现。


两份指南在这种情况下的推荐不同,原因很可能由于两国国情不同。美国阿片类中毒较中国常见,因而美国出现呼吸异常但脉搏正常时首先想到阿片类药物中毒,这时可能并不需要CPR,单纯呼吸支持、纳洛酮拮抗就可以。中国阿片类中毒相对少一些,因而这种情况下可以直接考虑CPR。识别阿片类中毒简单有效的方法是观察患者瞳孔,早期可以看见明显的瞳孔缩小,但晚期脑缺氧加重时瞳孔会散大。如果不确定脉搏判断是否准确,发现呼吸异常后直接开始CPR也没问题。


为什么不要在柔软的表面进行按压?


默里在床上为杰克逊进行CPR,且未使用坚硬的物体衬垫,这是后来质疑他救治不当的证据之一。平常训练CPR时总说要“去枕垫板”,保证在坚硬的表面进行按压,究竟有没有道理?


根据目前的指南,按压深度应保证在5-6cm之间。目前的研究认为按压深度与患者的存活率相关,最有利于存活的按压深度为5cm左右,同时按压深度>6cm在小规模研究中证实会造成更大损伤(但不危及生命),因此目前推荐按压5-6cm深。


实际操作中,按压深度不合格绝大多数是因为过浅而不是过深。在存在床垫时,因为床垫本身也受压,观察到的按压深度实际上为床垫凹陷深度与实际按压深度之和,这往往导致本就不足的按压深度变得更浅。有研究发现,在床上使用简单的垫板后,可以将按压深度从平均4.3cm增加到4.8cm,理论上可以增加患者存活率。


为什么不要中断按压?


默里在抢救杰克逊的过程中离开房间,导致至少数分钟的时间内CPR停止,这是他的另外一个错误。


目前指南认为中断时间应尽可能短,即使要进行人工呼吸也不应停止按压超过10秒,除颤前按压停顿也最好仅数秒。多项动物研究以及少量临床研究已经证明,按压停顿时间越短,患者除颤的成功率越高,越可能自发循环恢复,活着出院的可能性越大。即使停顿20s也可能会导致生存率下降近乎一半,因此必须要分秒必争,离开患者去呼救断然不可取,正确的方法是大声呼喊。同时在除颤后也要立即恢复CPR而不是观察心律情况,待2分钟后再行评估,尽可能减少停顿时间。


为什么应该尽快除颤?


杰克逊的住宅位于洛杉矶的富人区,理论上应该放置有AED,但默里在抢救杰克逊的几十分钟内,完全没有任何证据证明他使用过AED。


根据目前的指南,在AED或手动除颤仪到位后,应立即检查患者是否为可除颤心律,如果是应迅速除颤,不推荐因按压延迟除颤。其实,目前对于这个问题存在争议,有研究认为除颤前接受3min的CPR可以增加患者出院时存活率,但大部分研究认为两种策略并没有差异,因此不推荐延迟除颤。


结语


斯人已逝,可能今后再也不会有公认的KING OF POP。但如果他的死能警醒世人,不要再滥用药物,同时促使更多人规范掌握心肺复苏技能,也算是天王留给这个世界最后的遗产吧。



参考文献:

[1] https://en.wikipedia.org/wiki/Death_of_Michael_Jackson

[2] 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2015, 132(18 Suppl 2):S315.

[3] 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会. 2016中国心肺复苏专家共识[J]. 中华危重病急救医学, 2016, 28(12):1059-1079.

[4] Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest[J]. Resuscitation, 2014, 85(2):182-188.

[5] Increasing compression depth during manikin CPR using a simple backboard[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2010, 51(6):747-750.

[6] Perishock pause: an independent predictor of survival from out-of-hospital shockable cardiac arrest[J]. Circulation, 2011, 124(1): 58-66.

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