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European Urology期刊:膀胱阴道瘘治疗新术式 | 手术

2019-06-26 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


膀胱阴道瘘(VVF)是泌尿生殖道最常见的获得性瘘。子宫全切术后的VVF位于阴道顶端,因此称为顶端VVF。在发展中国家,大多数VVF与临产和分娩有关,但近年妇科手术后发生顶端VVF的比例呈上升趋势。大多数顶端VVF需手术修复,可采用经阴道或腹部入路手术。据报道在发达国家,大多数顶端VVF,都是通过腹部入路进行手术(开放,腹腔镜或机器人辅助)。然而,阴道入路通常与住院时间更短,失血更少和手术时间更短的益处有关。


阴道顶端瘘管通常位于阴道顶端,与子宫切除术后留下的横向阴道瘢痕重叠。在某些情况下,瘢痕使寻找瘘口的过程变得复杂,并可能使Foley导管插入瘘口变得困难。因此,本文提出了一种新的改良技术——其灵感来源于传统的Latzko手术(阴道入路),以提高瘘管闭合成功率。


患者特征


这是一项在大型转诊中心(四川大学华西医院泌尿外科)进行的横断面和观察性研究。自2009年至2016年,共108名患者同意参加该项研究。手术时平均年龄为47(22~77)岁,平均随访时间为40.7(12~84)月,瘘管发生至修复的平均时间为3.4(3~12)月。其中88例为原发性膀胱阴道瘘(既往未治疗),20例为复发性VVF(在其他医院进行过1~3次修复)。102例(94.5%)为既往子宫切除术并发症,38例(35.2%)有恶性子宫肿瘤切除史,64例(59.3%)为良性子宫肿瘤切除史,5例患者在其他妇科手术后出现VVF,1例患者在膀胱扩大术后出现VVF。患者及瘘口特征见表1。


表1 患者及瘘口特征(点击图片可放大)


手术过程


全身麻醉后,将患者置于背侧截石位。用缝线牵拉两侧阴唇,充分暴露阴道。如果视野暴露不好,可采用外阴切开。与传统的Latzko手术不同,不需进行瘘管置管术,因为我们的手术区域位于正常的阴道前、后上皮,而不是有瘢痕的瘘管周围区域。采用16-Fr导管导尿引流膀胱。用15号手术刀或手术剪在阴道前、后上皮作一环形切口(图1A),然后使用Metzenbaum手术剪将阴道上皮与膀胱上皮剥离。根据疤痕区域的不同,阴道粘膜包括瘘口通常采用3~5cm的小圆刀进行环切。

切口的位置非常重要,它是在正常阴道前、后上皮,包含整个横向阴道瘢痕,并重建新的阴道顶端,而不是仅仅依照传统的Latzko技术在瘘口周围做一直径1.5cm的切口。确保阴道和膀胱壁的广泛活动是很有必要的,以便多层无张力瘘管闭合。

待阴道壁剥离后,将瘘道与膀胱壁从原穹窿瘢痕中显露出来。然后,切除穹窿上皮和多余的疤痕组织,但保留非常靠近瘘口的疤痕组织环,以避免瘘口扩张和更多出血。当瘘口闭合时,瘢痕组织环也可以用来固定缝合线,并且可避免缝线留在膀胱内造成输尿管损伤。随后,使用3-0缝线缝合瘘口(图1B)。为了确保无渗漏,使用300ml生理盐水进行膀胱灌注。证明膀胱水密性良好后,使用Halsted缝线缝合膀胱周围组织(3-0缝线;图1C)。然后在另一端缝合膀胱周围组织,使其成为第三个闭合层。

在这项改良Latzko手术中,膀胱周围组织可闭合三到四层,增加了瘘道粘膜与阴道粘膜之间的距离。最后,用2-0缝线缝合阴道粘膜(图1D)。将浸泡过聚维酮碘的海绵塞入阴道,次日取出。手术期间不使用电刀烧灼。患者24小时内出院,给予抗生素治疗14天,给予托特罗定等抗真菌药物4周,维持Foley导管引流4周。

图1 采用改良Latzko手术对顶端VVF进行经阴道修复。(A)在正常阴道前、后上皮作环形切口,切除穹窿上皮和多余瘢痕组织,在瘘口附近留下瘢痕组织环,避免瘘口扩张和更多出血。(B)然后使用3-0缝线缝合瘘口。(C)使用Halsted(3-0缝线)缝合膀胱周围组织。然后在另一端缝合膀胱周围组织,使其成为第三个闭合层。在这项改良的Latzko手术中,膀胱周围组织有三到四个闭合层。(D)最后用2-0缝线缝合阴道粘膜。


结果


在本研究中,92.6%患者经一次手术成功修复膀胱阴道瘘,8例初次修复失败的患者都通过第二次手术成功修复。这项研究表明,改良Latzko手术经阴道修复顶端VVF是一种简单、有效、可行的方法,且无明显并发症(表2)。


表2 手术结果和并发症


医脉通编译整理自:
Luo DY, Shen H. Transvaginal Repair of Apical Vesicovaginal Fistula: A Modified Latzko Technique-Outcomes at a High-volume Referral Center. Eur Urol. 2019 Jul;76(1):84-88. doi: 10.1016/j.eururo.2019.04.010. Epub 2019 May 4.

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