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甲状腺中的类风湿结节,你见过吗?

2019-06-29 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权不得转载。

 

类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性的全身性炎症性疾病,发病率为0.5% - 1%。受影响的女性是男性的两到三倍。这种情况涉及对称的周围滑膜关节-手,脚,手腕-特别是在骨突起,导致关节破坏和残疾。关节外表现的RA发生在35%以上的患者,并与严重的活动性疾病和降低生存率相关。可能受到影响的组织包括关节外结构,如肌腱、韧带或筋膜和其他器官,包括皮肤、肺、口腔黏膜、胃肠道,以及心血管和神经系统。

 

在所有关节外部位,特征性的病理发现是类风湿结节-单发或多发结节,直径0.2 - 5cm或更大-纤维蛋白样坏死,周围有栅栏状组织细胞。据我们所知,这种结节以前从未在甲状腺实质中见过。

 

案例简介

 

一名33岁的希腊妇女在在一次道路交通事故后被发现患有甲状腺功能减退症。该事件并发颅脑损伤,需要气管切开。既往病史包括RA,甲氨蝶呤治疗3年(每天3.5次,每次2.5mg),以及偏头痛,托吡酯(200mg,每天2次)治疗。体格检查显示,甲状腺无痛且无法触及。实验室测试证实类风湿因子(RF)阳性,抗甲状腺球蛋白(抗TG)和甲状腺过氧化物酶抗体(抗TPO)正常(分别为16U / ml和16.7U / ml)。超声引导下细针穿刺活检显示,左侧甲状腺下叶的明显结节,据报道,这提示(但不是决定性)恶性肿瘤。患者接受了甲状腺素(T4)治疗,当甲状腺刺激素(TSH)为0.89μIU/ ml,三碘甲腺原氨酸(T3)为1.30 ng / mL,T4为7.2μg/ dl时,患者接受甲状腺切除术。

 

甲状腺切除标本,取3片(4×3×1.5cm; 4.5×2.7×1cm和5×2.5×1cm),周围有多处粘连; 它的总重量是36g。其中两个标本暴露出由网状结缔组织分隔的不规则卵泡簇组成的切面,而第三个标本(5×2.5×1 cm)的腺体结构部分被5个无定形坏死组织的小区域所取代。在显微镜检查中,坏死性病变(最大直径为0.2-0.4cm),类风湿结节,中央为纤维蛋白样坏死区,周围有栅栏状组织细胞; 这些细胞依次被成纤维细胞、淋巴细胞和浆细胞包围(图1)。结节周围有小血管增生,无血管周围炎症。然而,周围的甲状腺组织表现为局灶性淋巴细胞性甲状腺炎,具有典型的生发中心,与间质纤维化交替。没有发现感染、硬化性甲状腺炎,甲状腺癌或淋巴瘤的证据。

                                             

图1类风湿结节,a x10倍放大,b x40倍放大

 

讨论

 

类风湿结节是风湿性关节炎关节外表现的特征。病变通常无症状,正如本例和前面描述的病例所示,它与血清阳性病例(RF阳性)和甲氨蝶呤治疗有关。已有多次报道指出,停用甲氨蝶呤可致类风湿结节缩小。该病例的其他特征是平均水平的抗甲状腺抗体,缺乏临床症状,存在典型的类风湿结节,中央纤维蛋白样坏死和周围的栅栏组织细胞。这种结节常见于滑膜关节(破坏性关节炎)和关节外的器官,包括皮肤和皮下组织、心脏、肺、肾脏、神经系统和胃肠系统。

 

常见的关节外表现包括贫血(61%)、血小板增多症(16%)和肺部受累(10%),而肾淀粉样变性、血管炎和Felty综合征发生率较低(分别为6%、2%和1%)。皮肤表现可能是小血管炎的结果。它们通常与出血、溃疡、手指坏疽和坏疽性脓皮病有关。RA中的肺部表现较为常见。事实上,尸检研究报告50%的病例胸腔积液,尽管只有一小部分是临床检测到的。

 

此外,该疾病通常与间质性肺病相关。口腔症状包括唾液腺的干燥和肿胀,常伴有Sjögren综合征。据报道RA中的胃肠道并发症主要是药物诱导的。胃肠道的主要受累也可能以肠系膜血管炎的形式发生,导致肠梗死,但极为罕见。此外,患心血管疾病的风险也有所增加,女性RA患者心肌梗死风险比非RA患者高两到三倍。目前为止,贫血是RA最常见的关节外表现之一。RA患者贫血的原因是多因素的:主要由药物、胃肠道出血或骨髓抑制引起。周围神经病变形式的神经系统表现在RA患者中并不少见。潜在的机制是神经血管的小血管炎导致缺血性神经病和脱髓鞘。脑卒中很常见。

 

RA患者的内分泌器官尚未报道类风湿结节或内分泌表现。当然,在桥本甲状腺炎全甲状腺切除术后,甲状腺床上出现一个不寻常的活动期RA的类风湿结节。注意,先前切除的甲状腺实质没有类风湿结节。然而,有趣的是,虽然桥本氏自身免疫性甲状腺炎通常伴有甲状腺过氧化物酶(TPO)和甲状腺球蛋白(TG)抗体的存在,但局灶性淋巴细胞性甲状腺炎则没有;然而,这可能是自身免疫性甲状腺炎的早期亚临床形式。因此,类风湿结节可以独立于甲状腺背景发展。

 

RA是一种自身免疫性慢性炎性疾病,其特点是关节受累,常伴有RF和类风湿结节。虽然RA被认为是一种关节疾病,但RA并不常与关节外受累相关。然而,该病例首次在内分泌腺实质中描述并且没有症状。一般而言,关节外RA是严重的病症,通常与死亡率增加有关。早期识别和治疗对患者至关重要。

 

医脉通编译整理自:Sivridis E, Kouroupi M, Koukourakis M I, et al. Rheumatoid nodules in thyroid gland parenchyma as an expression of rheumatoid arthritis: a case report[J]. Journal of medical case reports, 2019, 13(1): 159.

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