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知识点总结:糖尿病酮症酸中毒的相关要点

2019-06-29 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

糖尿病酮症酸中毒(diabeticke toacidosis, DKA)是糖尿病最常见的急性并发症;是由于体内胰岛素缺乏,引起糖、脂肪代谢紊乱,以致水、电解质和酸碱平衡失调;以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现;多见于胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)患者,发病率约占住院患者的30%,临床以发病急、病情重、变化快为特点。《危重症急救护理程序(第3版)》对糖尿病酮症酸中毒相关知识点进行了介绍。


任何加重胰岛素相对或绝对不足的因素,均可成为DKA的发病诱因。常见诱因有:感染是DKA最常见的诱因,以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为常见,占44.4%。其他常见诱因有胰岛素使用不当(突然减量或随意停用或胰岛素失效)、饮食失控(进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等)、应激(外伤、手术、麻醉、急性脑血管病、心肌梗死、甲状腺功能亢进、精神创伤或严重刺激等)。


病情判断


1.症状


早期症状主要为糖尿病本身症状的加重,显著高血糖及酮体使尿量明显增多,体内水分大量丢失,多饮、多尿症状突出。患者软弱、乏力、肌肉酸痛,随着疾病的进展,可出现消化系统、呼吸系统、神经系统的症状。


➤ 消化系统


食欲减退、恶心、呕吐在DKA早期十分常见,频繁的呕吐可进一步加重酸中毒及电解质紊乱。可有上腹痛、腹肌紧张及压痛,似急腹症,甚至有淀粉酶升高。


➤ 呼吸系统


由于酸中毒,刺激呼吸中枢的化学感受器,反射性引起肺过度换气,出现酸中毒呼吸(Kussmaul),呼吸加深加快,呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现。


➤ 神经系统


由于糖代谢紊乱、糖利用异常,使脑功能处于抑制状态,可出现头晕、头痛、烦躁等症状,严重者出现表情淡漠、反应迟钝、肌张力下降、嗜睡、昏迷。


➤ 循环系统


由于DKA时心肌收缩力减弱、心排血量减少,加以周围血管扩张、严重脱水,血压常下降,周围循环衰竭。


2.体征


皮肤弹性减退、眼眶下陷、黏膜干燥等脱水症,严重脱水可出现心率加快、血压下降、心音低弱、脉搏细数、四肢发凉、体温降低、呼吸深大、腱反射减弱或消失、昏迷。


3.辅助检查


➤ 血糖  明显升高,多在16.7~50.0mmol/L。


➤ 血酮  定性强阳性,定量>5mmol/L,有诊断意义。


➤ 血气分析及二氧化碳结合率  代偿期,pH及二氧化碳结合率可在正常范围,碱剩余负值增大,缓冲碱(buffer base,BB)明显降低,标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)及实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB)亦降低。失代偿期,pH及二氧化碳结合率均可明显降低,碳酸氢根降至15~10mmol/L以下,阴离子隙增大。


➤ 血清电解质  血钠多数<135mmol/L,偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低,少尿、失水、酸中毒可致血钾升高。


➤ 尿糖  强阳性。


➤ 尿酮  强阳性,当肾功能严重损害,肾小球滤过率减少,而肾糖阈升高,可出现尿糖与酮体减少,甚至消失,因此诊断时必须注意以血酮为主。


急救措施


DKA一经确诊,应立即进行紧急处理。


1. 一般处理


➤ 急抽血查血糖、血酮体、电解质、血气分析等。


➤ 留尿标本查尿糖与酮体、尿常规。记录24h尿量,昏迷者给予留置导尿。


➤ 保持呼吸道通畅,持续吸氧。


➤ 对于较重的DKA患者,尤其是儿童和老年人及有其他严重并发症的患者应尽量送入ICU进行抢救。


2. 补液


DKA常严重脱水,可达体重的10%以上,血容量不足,组织微循环灌注不足。


➤ 迅速纠正失水以改善微循环与肾功能是抢救DKA的首要措施。迅速建立两路静脉通道,一路为小剂量胰岛素治疗,一路为抗生素或纠正水和电解质失调。


➤ 早期以补充生理盐水为主,避免输入低渗液而使血浆渗透压下降过速,诱发脑水肿。补液宜先快后慢,每天总量为4000~6000ml,严重脱水者日输液量可达6000~8000ml。


➤ 发生休克或低血压者须补充胶体液如右旋糖酐、血浆或全血等,并给予其他抗休克治疗。


3. 胰岛素的应用


为治疗DKA的主要措施,通过迅速补充胰岛素,纠正糖和脂肪代谢紊乱和因此而继发的高酮血症和酸中毒。主张选用短效胰岛素,小剂量静脉持续滴注法,以每小时0.1U/kg静脉维持(50U胰岛素加入生理盐水500ml,1ml/min速度持续滴入)。


对昏迷、高热、休克、酸中毒深大呼吸等患者,可用首次负荷量胰岛素20U静脉注射。当血糖降至13.9mmol/L时,可改用5%葡萄糖注射液500ml加胰岛素12U静脉滴注。按此浓度持续滴注使血糖维持在11mmol/L。此治疗方法优点为安全、有效,不易发生低血糖和低血钾,脑水肿的发生率低。


4. 纠正电解质及酸碱失衡


➤ 纠正低血钾 补液和胰岛素应用治疗1~4h因血钾向细胞转移而容易发生低血钾。如患者有尿排出(≥40ml/h),应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。在心电监护下,根据尿量和血钾水平,调整补钾的量和速度。每日补钾总量为6~8g,补钾后2h必须及时复查血钾。由于钾进入细胞较慢,一般需5~7d方能纠正低血钾。


➤ 纠正酸中毒  对于轻症的DKA,经胰岛素治疗和补液后,不必补碱。当二氧化碳结合力<11mmol/L,pH<7.1时,应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。


5. 防止并发症的发生


加强生命体征和重要脏器功能的监护,防止休克、心力衰竭、心律失常、肾功能不全、脑水肿等的发生。


护理要点


1. 一般护理


患者绝对安静卧床,保持病室安静,空气新鲜。给予持续吸氧,以提高肺泡内氧分压,纠正缺氧状态。加强营养支持,可提高机体免疫功能,有利于控制感染。正确观察记录出入量。


2. 严密观察病情变化


加强对生命体征及神志的观察,尤其注意观察呼吸的气味、深度和频度的改变。发现患者神志和呼吸有酮症酸中毒的可能时,应立即报告医师并准备急救。低血钾患者应持续心电监护,为病情判断和观察治疗反应提供客观依据。


3. 准确采集标本


及时采血、留尿做检查,为医师制定治疗方案提供客观依据。


4. 正确控制补液速度


根据患者心肺功能情况,正确控制补液速度。若心肺功能正常,补液速度应快,2h内输入1000~2000ml,尽快补充血容量,改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况而定。


5. 加强基础护理,预防并发症


加强基础护理是抢救DKA的一个重要环节,应注意口腔、皮肤、留置导尿管的护理,预防各种并发症的发生(图1-31)。



本文内容节选自《危重症急救护理程序(第3版)》(科学出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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