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减脂并发症及其干预

2019-06-30 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

ZeenaAl Dujaili , MD , Cheryl Karcher , MD , Michelle Henry , MD, and Neil Sadick , MD . NewYork , New York and New Orleans , Louisiana .
本期负责人:郝飞 陆军军医大学西南医院
翻译:唐教清 四川大学华西医院
审校:顾华 昆明医科大学第一附属医院


全文


尽管脂肪抽吸术安全性良好,但是当并发症出现仍需进行正确的干预。本文为继续医学教育系列的第二篇文章,将阐述脂肪抽吸术可能发生的并发症,并讨论最新、最佳的干预措施。此外,还提出具体的技术策略以防止和降低并发症发生风险。早期识别、准确诊断和恰当的临床干预可确保减脂患者良好的预后及满意度(J Am Acad Dermatol 2018;79:197-205.)。


关键词:并发症;脂肪抽吸术;局部性;治疗;预防;系统性


并发症的流行病学


要点


肿胀吸脂术的流行病学资料表明此治疗安全性高,严重副作用罕见。


业已证明肿胀吸脂术(tumescentliposuction)非常安全。一项研究报告了皮肤外科医生进行的15336例肿胀吸脂术,结果发现没有死亡、严重并发症或因并发症入院的病例。脂肪抽吸术后的并发症发生率低,既往文献报道有4例中毒性休克综合征,感染率为0.34~0.6%,皮肤不平整发生率为0.26~2.1%,血肿/血清肿发生率为0.17~1.6%,瘢痕发生率为0.02%,感觉神经损害发生率为0.03~2.6%[1]。另一项研究是也表明了类似的结果,该研究是由皮肤外科医师对肿胀吸脂术的安全性进行评估,该研究表明严重不良反应总发生率为0.068%。住院治疗组的并发症发生率高于门诊组,分别为0.1%和0.04%[2]。流动医疗机构质量改善认证协会(TheAccreditation Association for Ambulatory Health Care Institute for QualityImprovement)报道688例来自39个机构进行的肿胀吸脂治疗病例,发现无死亡病例,并发症发生率为0.14%[3]。皮肤外科医生进行吸脂术时遇到的并发症及其干预措施将在下面进行阐述。


并发症的诊断


并发症的早期识别及后续治疗至关重要,这可以尽量减少后遗症。外科医生须告知患者并发症、其可能原因、推荐的治疗方法及完全恢复所需的时间等信息。当发生重大并发症时,机构从业者需要将患者转入医院急诊科进行综合诊治。

脂肪抽吸术并发症、处理及预防要点


要点


● 抽脂相关并发症可为局部或全身性。
● 脂肪抽吸术中治疗并发症的方式包括:抗生素、额外的矫正术或转诊至专业医疗机构。
● 术前严格诊察和遵循最佳的吸脂术式有助于预防并发症。
吸脂相关的并发症可大致分为局部或全身性并发症。患者的不满虽然不是并发症,但也被归为一种不良的治疗结局(表Ⅰ)。


局部并发症


持续性水肿和瘀斑。肿胀或水肿是脂肪抽吸术后组织对手术创伤的正常及可预料的反应,通常持续至术后4-6周,不过轻微肿胀亦可能持续6个月以内。正常情况下,术后2周为肿胀高峰期,随后10-14天质地变硬。当炎性浸润 、脂肪酸和血清被重吸收时,组织会恢复正常触感。


水肿伴疼痛可能持续6周以上是非常罕见的,其可能是由于组织过度创伤所诱发的内部烧伤样损伤所致[4]。长期水肿亦可能导致瘢痕增多、纤维化和表面不平整。上述现象发生的影响因素包括吸脂术位置、患者遗传特性和脂肪组织类型。此外,贫血、血清蛋白减少及肾功能不全的患者也可能出现水肿。


吸脂术后第七天是出现瘀斑的高峰时间,4周内消退。巨大和严重的瘀斑可能与患者(吸烟、药物)或手术(吸脂术中损伤静脉)相关(图1)。术后应用压迫性服装、冰袋和手动淋巴引流可最大限度减少持续性水肿并加速水肿消退。一些作者认为动力辅助吸脂可减少组织创伤,从而减少水肿/瘀斑风险[5]。预防性措施包括在吸脂期间使用温和的术式,并确保患者遵守术前指引[4]。


血清肿。抽脂区域的浆液积聚可能源于过度抽吸所致创伤,或由明显淋巴损伤所致。血清肿的出现与脂肪抽吸术后不当的压迫及超声辅助吸脂术(ultrasound-assisted liposuction,AUL)相关。血清肿常见部位为大腿外侧与后侧及下腹部[6]。
术后可用细针抽吸治疗血清肿,并随访直至液体消散。引流时可预防性使用抗生素以防继发性细菌感染[4]。预防措施包括使用加压敷料、充分引流及避免使用会影响血小板的药物。


血肿。虽然已证明肿胀技术(tumescent technique)可减少术中和术后出血,但抽脂过程中仍可能发生血肿。当吸管出现血液时应警惕有血肿发生风险。其他体征包括切口部位出现鲜血、术后直立性低血压。未治疗的血肿可形成血清肿,随后可形成慢性假性囊肿。是否处理血肿取决于其大小,小血肿可自行消散,中等大小血肿可液化吸收,大的血肿需从吸脂口排出或在再次抽脂后进行抽吸引流。对于大的血肿,操作方式为局麻下使用11号手术刀在伤口边缘切一个3-4mm的皮肤切口。随后将4mm套管插入切口中,套管与一次性注射器组成卢尔锁(Luer Lock)并朝向血肿中心。建议在肿胀液中加入肾上腺素(1∶100万),并使用钝头微型插管(<3mm),这样可以减少出血。


感染。脂肪抽吸术后感染率预估为1%(门诊)和3%(住院部)[7]。主要与手术室卫生条件差和未治疗的血肿继发细菌感染有关。最常见的浅表感染(常在切口附近)由葡萄球菌和链球菌所致。深处感染由非典型分枝杆菌(Mycobacterium chelonae和Mycobacterium fortuitum)所致[7]。术后感染应及时诊断以防出现严重并发症,如组织坏死、败血症或中毒性休克综合征。感染通常出现在吸脂术后早期(10天-6周),症状包括局部发红和疼痛。


应通过细菌培养以确定致病菌株并做出正确的诊断。对于非典型分枝杆菌,常规革兰染色无效,因此需要用细针抽吸或通过外科手术收集无菌条件下的标本。获得皮肤活检标本后,行组织病理学可揭示细菌形态特征,有助于菌株鉴定。尽管如此,仍然需进行微生物培养以确定特定微生物及抗生素药敏结果[8]。一般情况下,治疗由广谱抗生素构成,如利福平(600mg,2-3次/周),联合异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素疗程≤6个月。若患者对初始治疗无反应,可考虑转诊至感染性疾病专科医生,因为可能需要进行影像学或外科手术干预[9]。遵守基本外科原则,如正确洗手、无菌手术条件和良好的备皮[10],为预防感染的关键点。一些医生提倡所有大容量(<5升)吸脂患者选择下述预防感染的方式:围手术期注射广谱抗生素,随后预防性口服抗生素5-7天。


过度矫正。过度矫正指吸脂过多,外形塑造超过期望值,可能因为术前检查不充分、患者的体位不当以及所用套管较大[11]。由于存在术后脂肪溶解,Illouz[12]建议轮廓应矫正不全而非过度矫正。如果出现过度矫正,建议等待≥6个月后再行修整手术,这有助于水肿和瘀斑消退,并可正确评价变形[13]。

诸如“脂肪转移(liposhifting)”的技术可用于过度矫正的病例。这涉及到将自体脂肪转移到被过度抽吸的部位。研究表明,自体脂肪移植可让吸脂术后轮廓变形达到美观上可接受的效果。一些学者还建议在脂肪抽吸术之前定期采集少量脂肪,以便在过度矫正时可以再次注射[14-16](图2)。减少过度矫正的预防措施包括:仔细术前评估、测量患者解剖参数、使用微型插管及采用恰当的技术(图3)。


表面不平整。表面不平整表现为皮肤凹陷或波状,可由过度吸脂、浅层抽吸、先前存在黏连、皮肤较多或压迫不足所致。皮肤弹性差、先前存在脂肪团块以及有瘢痕的患者最可能出现表面不平整。预防措施包括:设置最大真空压力(250-400 mmHg)、浅层使用低压抽吸。纠正不平整的策略包括脂肪抽吸、注射、皮下切除、脂肪转移和皮肤切除[12]。


不对称。不对称可因脂肪的去除量不平衡所致,但亦可出现于术前(图4)。重要的是通过测量和拍摄记录任何患者固有的不对称表现。应注意脂肪抽吸的体积,术中需测量以确保对称地去除脂肪。术后手动观察和肉眼观察有助于识别不对称性。若不采取这些措施,患者可能不满意并要求继续行纠正手术。

皮肤松弛。抽脂后皮肤回缩不完全可出现明显皮肤松弛(图5)。容易出现的部位包括腹部、手臂和大腿内侧。危险因素包括皮肤弹性差、肌筋膜过度松弛、大量脂肪沉积,因此这类患者对吸脂效果不甚满意。在术后12周内使用压缩服装可增强皮肤回缩。下列方式可促进皮肤回缩:动力辅助吸脂、使用微型插管并在四肢手术中使用垂直通道代替水平通道[11]。腹壁成形术、肱骨成形术和大腿成形术可纠正吸脂后皮肤松弛。


皮肤色素沉着和瘢痕。治疗区域循环受损可导致皮肤色素沉着(图6)。如瘀斑、药物(米诺环素)、术后恢复期日晒、切口部位上方真皮过度吸收/损伤等因素也可导致上述现象。虽然这种并发症通常在1年后就可以消退,但可在大腿等部位持续存在。需提醒患者此并发症的可能[13]。避免过度的表面抽吸和日晒可预防色素沉着。受累区域行超声按摩可促进色素消失。


瘢痕不是吸脂术的常见并发症,但可能因皮肤热损伤而出现。使用大的浅表套管、切口部位热损伤以及反复接触会损伤皮肤,引起色素沉着性瘢痕。超声按摩和自体脂肪注射可减少瘢痕。色素沉着性瘢痕也可用糖皮质激素/氢醌乳膏或激光治疗。增生性瘢痕可用硅胶贴、局部注射糖皮质激素、压迫疗法或再次切除等联合治疗。使用微套管、小型入口和塑料端口塞保护切缘可大大减少瘢痕形成。


皮肤坏死。脂肪抽吸靠近皮肤表面或破坏血管皮下神经丛可导致组织坏死。坏死也与吸烟和吸脂技术不当有关,后者包括皮肤表面使用尖锐套管、动作粗暴等。脂肪抽吸术与其他手术(如腹壁整形术)联合时也可能增加皮肤坏死风险[11,17]。


皮肤坏死的治疗包括外科清创、使用抗生素和闭合继发性创伤的修整术。高压氧治疗和前列腺素E1可增加血液供应,可作为辅助治疗。据报道,早期高压氧治疗有助于限定坏死面积[18]。预防措施包括避免浅吸、使用套管和术式/操作温和。


神经性后遗症。感觉减少或丧失罕见,几乎均为暂时性,症状会在1年内消退。严重或慢性疼痛可能由小型神经瘤所致,但更多的是由下方筋膜或肌肉所致。除术中损伤外,超声吸脂术后可能出现慢性感觉过敏,这源自皮肤感觉神经的髓鞘损伤[11,19]。


脂肪抽吸术后慢性疼痛需要由神经科医生评估。局麻制剂可暂时性缓解疼痛,但建议行磁共振成像(MRI)。MRI可识别神经损伤部位或是否为瘢痕所致压迫,这需要后期手术干预。


系统性并发症


大量失血。吸脂相关失血可能源自脂肪抽吸术中失血、组织空腔失血或术后敷料失血[20]。传统脂肪抽吸过程中,每升脂肪抽吸物平均失血5-15mL。建议术中监测血压,因为较大的失血会对血压和心率产生影响。需要干预的大量失血的客观征象包括:临床表现(苍白、头晕);血压下降;脉速、脉搏虚弱;血液学检查示血红蛋白水平 <8 g/dL。失血过多时,患者可能需要补充胶体来恢复血容量,如葡聚糖和白蛋白,严重病例可能需要输血。下列方式可以最大限度地减少出血:将脂肪去除量降至患者体重的6-8%,并尽量减少手术时间。


体温过低。吸脂术中低体温定义为体温低于35℃。低体温与心脏病变、手术出血增加、感染、脓毒症和延迟愈合等并发症有关[11,14]。观察患者皮肤颜色和是否有颤抖可提示低体温。治疗低体温可考虑增加手术室温度、使用热毯/床垫等措施。通常建议将浸润液加热至37℃,不过一些研究人员认为这可能增加血管扩张和出血风险。


深静脉血栓形成。深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是吸脂最严重的并发症之一,是吸脂相关死亡的主要原因。此病应早期诊断以防出现致命性后果。需认真对待术后(尤其是术后2周)体征,如呼吸急促和胸痛。DVT相关疼痛可能与休息有关,亦可仅出现于运动时。其他DVT征象包括阻塞性静脉远端水肿、皮温升高、足部随意背屈时疼痛和小腿腓肠肌触痛。DVT一线确诊影像学检查是静脉多普勒超声。DVT危险因素包括DVT家族史、抽脂持续时间>1小时、肥胖、雌激素治疗或抽脂联合腹壁成形术。对于DVT病例,活动、抬高肢体、静脉注射肝素抗凝或低分子肝素治疗可帮助溶栓。


当发生DVT时,需转诊至血液科/静脉科医生等专科。低分子肝素抗凝是治疗重点。吸氧、止痛药和通气支持也有辅助作用。DVT预防策略包括吸脂术后活动、衣物避免过度紧绷、遵守术前规定。某些患者口服华法林抗凝治疗(术前或术后)并持续至少6周或可受益。对于这些病例,华法林治疗期间会有凝血酶原时间监测,目标国际标准化比率为2.5(范围2-3)[21]。


内脏穿孔。内脏穿孔是另一种严重并发症,占吸脂相关死亡的15%[22]。内脏穿孔表现包括术后腹部或胸部进行性疼痛。内脏穿孔常见部位为下腹部(特别是有疝气时)和胸部。诊断选择X片、CT或腹腔镜。


内脏穿孔病例需转诊至急诊外科。胸腔插管可以辅助呼吸。预防关键细致地了解患者的解剖结构、调整手术技巧,避免肠道、腹部或胸壁损伤。在躯干抽脂期间,建议过度扩张腹部以避免内脏意外穿孔。在局部肿胀麻醉时,手术时若有腹痛则可提示穿孔。表Ⅱ列举了内脏穿孔的预防、诊断和处理指引。


暴发性感染/中毒性休克综合征。脂肪抽吸术后可能出现严重感染,如坏死性筋膜炎和中毒性休克综合征。受累区域临床可见红斑和水肿,随后迅速发展为发绀、水疱/大疱、坏疽(筋膜水平)。危险因素包括胃肠道恶性肿瘤、滥用静脉药物、高龄(>50岁)、糖尿病和酗酒[24]。中毒性休克综合征是由金黄色葡萄球菌和A组链球菌分泌的外毒素所致的潜在致死性感染,其症状包括皮疹、高热、脱屑、低血压以及3个以上的器官系统受累[25]。


脂肪栓塞综合征。脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是由于脂肪抽吸术中脂肪栓塞所致,并包括脂肪栓塞后的并发症。与FES相关的预估死亡率约10%-15%[17]。虽然引发此现象的机制尚未完全阐明,但有假设认为是机械因素(脂肪栓子从破裂的脂肪组织进入血流、闭塞血管系统)和生化因素(释放脂肪毒性中间产物于血浆)触发。FES症状通常发生在吸脂术后24-72小时,表现包括呼吸窘迫、脑功能障碍、皮肤瘀斑和血液学异常(贫血、血小板减少)。通气灌注扫描可查见这些缺陷[26,27]。鉴别诊断包括液体超量或肺水肿。确诊必要性大,因为上述疾病治疗方案不同[28]。


FES的治疗需要急诊/重症监护医师完成。治疗包括维护水和电解质平衡、保证氧气供应,必要时行气管插管和机械通气。大剂量糖皮质激素(如甲基强的松龙)可获益,业已证明这可以抑制炎症反应[29,30]。FES预防措施包括减少手术时间、使用小口径套管、串联抽吸以及术中/术后充分水化以消除循环中的脂肪球。


急性肺水肿。脂肪抽吸过程中组织迅速而大量出现液体时可导致肺水肿。大多数人可耐受每小时2000mL的静脉输液。当术中有大量皮下液体时,组织内液体压力将不允许静脉液体扩散至血管外,这将导致急性肺水肿[23]。增加肺水肿的危险因素包括心脏问题、肺部感染和胸壁创伤。然而,即便在健康患者中,5升肿胀抽吸术式用液可能让血液稀释10%。这连同血管内容量增加可能会增加心源性肺水肿风险[4]。胸部CT扫描、血氧饱和度和血液学检查可用于诊断。
急性肺水肿需专科治疗,以便提供足够的通气支持和缓解液体潴留或液体失衡。预防策略为在吸脂后在同一区域滴定静脉液体。应基于患者的尿量和生命体征为患者提供最佳液体复苏方案和吸脂期间的安全指导。术中可使用超湿技术(super wet technique),每1mL吸出物中对应加入0.25mL乳酸盐林格溶液[31]。


超声、激光和射频辅助吸脂/能量组合(UAL)相关并发症。第一代UAL设备与下列并发症相关,如高血清肿发生率、较长手术时间、皮肤坏死和烧伤(超声热所致)、脂肪坏死和纤维化、色素沉着和感觉改变。有报告腹壁坏死甚至死亡的病例[32]。然而609例患者UAL术后安全性的回顾性研究发现并发症发生率为1.36%。无严重不良反应,报道的9例并发症为:全身性副作用(低血压)2例,局部副作用7例(3例血清肿,3例接触性皮炎,1例出血)。与传统吸脂术相比,AUL对神经和血管损伤更小,整体组织创伤更小,更少出现失血、瘀伤、肿胀和不适,术后皮肤回缩更多,外科医生体力消耗更少[33]。另对306例患者的声压振动放大进行了研究,发现仅有轻微的并发症。其中20例为血肿,9例为髋关节部位烧伤,5例为长期肿胀。使用引流管可减少血清肿发生率,而皮肤烧伤则随着肿胀术用液的浸润而减少[34]。保持超声探头的移动并使用超湿/肿胀技术可预防相关并发症[35]。


激光辅助吸脂。激光辅助吸脂(laser-assisted liposuction,LAL)设备旨在减少并发症,如失血、瘀血、恢复时间长和皮肤松弛等。537例LAL术后回顾性分析显示,5例发生局部并发症,1例为局部感染,4例为皮肤烧伤。LAL烧伤的预防可考虑持续活动套管,避免激光在同一位置停留过久,且可用热扫描设备监测皮肤温度[36]。


射频辅助吸脂。射频辅助吸脂(Radiofrequency assisted liposuction,RFAL)已有良好的安全性。治疗区域内射频介导的血管凝固会使瘀伤最小化。内部温度监测可避免烧伤,可使组织加热到40-42℃而无热损伤。对20例接受RFAL治疗的患者进行的研究发现,除了轻微的疼痛、肿胀和瘀斑外,所有患者都无任何不良反应。另一项研究纳入55例颈部/下面部轮廓成形的RFAL患者,发现治疗后唯一并发症为组织硬化(9.1%)[37]。


讨论


尽管皮肤科医生在机构内进行吸脂的总体安全性良好,但仍可出现并发症和不良反应。熟知患者解剖学知识、手术训练、恰当的术前访视以及正确处理并发症可保证最佳的临床结局。无论最终结果如何成功,仍有一些患者对结果不满意。这可能与期望不切实际、不健康生活方式或心理健康问题(身体变形性精神障碍)等有关[38]。针对3511例吸脂手术的前瞻性研究发现,随访1年后,88%患者满意,3.4%不满意,余下的8.6%无法明确分类,因为对主观结果反应不明确[39]。对患者进行术后生活方式调整的教育可有助于维持吸脂效果的维持。若患者有自我知觉的心理问题,则可转诊。


参考文献略。


原创: JAAD中文版 CSDCMA皮科时讯论坛

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