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鼻孔的形态美学及整形技术研究进展

2019-06-30 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


作者:祝愿 文辉才,南昌大学第一附属医院整形美容科,


1 鼻孔形态学及其在颜面部的美学指标


亚洲女性多为低鼻背、宽鼻孔的鼻部外观特征,从侧面观,在鼻根、鼻背及鼻尖处等更突显以上特征。符合现代测量标准的鼻外形,可通过鼻孔的高度、鼻孔径向长轴、鼻尖突出度以及鼻小柱与鼻小叶的特定比例参数和转折点,透过线、阴影、亮点表现出来[1]。近年的研究将鼻部分为“亚单位结构”,如 Burget 和 Menick [2]提出的鼻部美学亚单位,包括鼻背、鼻尖、鼻侧壁、软三角区、鼻翼、鼻小柱等 6 个部分。


Yotsuyanagi 等[3]针对亚洲人的鼻部特点,将鼻部美学亚单位分为鼻根、鼻背、鼻翼、鼻尖,并在整形手术中衍生出对应各亚单位的改善方法。鼻部形态学分析应结合整个面部来综合考虑,Gunter 和 Rohrich[4]认为,理想的鼻部形态比例可分为水平3 部分和垂直 5 部分:从正中线发际缘至下颏最下端,将全面水平分为 3 部分,鼻部占其中央 1/3 部分;从一侧耳轮边至另一侧耳轮边,将全面垂直分为 5 部分,鼻部占其中央 1/5 部分。


实际上,亚洲女性鼻孔的美学分析对于鼻尖整形手术贯穿始终。理想的鼻孔高度 = 理想的鼻尖突出度×1/3;理想的鼻尖突出度 = 理想的鼻长度×0.67(理想的鼻长度 = 中面部垂直高度×0.67);理想的鼻孔径向长轴为 40°~54°[5]。在基底面观,鼻小柱和双侧鼻基底的轮廓应该是一个等边三角形。鼻小叶与鼻小柱应为 1∶2 的比例,鼻孔长轴沿基底到最高点略靠内侧的方向走行,大致呈水滴状[6]。45°侧面观,鼻尖的50%~60%位于上唇最突出部分相邻垂直线前,鼻尖突出度正常,鼻尖的突出度与鼻长度的最理想比例为 0.67∶1.00,而评价鼻小柱 - 小叶角一般 45°比较理想,鼻唇角的美学范围为95°~100°。


2 鼻孔的解剖


在解剖结构上,鼻孔由鼻翼软组织、下外侧软骨、膜性鼻中隔及前上颌骨之间的纤维连结而成。其中下外侧软骨的内、中、外侧脚起着支撑鼻孔形态的作用。此外,附件软骨将外侧脚与梨状孔连接起来构成外侧脚复合体保证了下外侧软骨的稳定性,其形状、位置及外覆皮肤厚度和相邻解剖结构之间的纤维连接决定了鼻孔的外观。鼻孔的血供主要来源于面动脉的内眦动脉和上唇动脉,一般情况下,侧鼻动脉起源于内眦动脉,沿下外侧软骨外侧脚头侧缘向内侧走行,并分出尾侧支供应鼻孔缘,同时鼻小柱动脉由上唇动脉发出,沿鼻小柱走行至穹窿间部位。侧鼻动脉和鼻小柱动脉在鼻背区汇合,形成了于外侧脚头侧缘走行的鼻翼弓,且此动脉弓走行于鼻部肌肉筋膜层浅面,而鼻翼弓的浅面则是鼻尖皮肤真皮下血管网,主要由面动脉和眼动脉的分支供应。值得一提的是鼻小柱区域没有明显的静脉及淋巴回流,但是经鼻小柱切口行鼻尖手术时,通常只要在术中保留侧鼻动脉就可保证整个鼻尖具有充分的血供。


3 鼻孔三维空间的形态美学测量及分析


1885 年,P Topinard 首次将人类鼻孔分为 6 种类型,用来描述鼻孔形状的基本特征和变异。1971 年,Farks 等根据鼻孔长轴的径向,在 Paul Topinard 鼻孔分型的基础上提出了 7 种鼻孔类型[7],以描述人群中鼻孔形状的差异。迄今为止,随着3D 测量技术的发展,对鼻孔的三维空间已可以进行精确测量,从而完善了鼻孔形态美学的测量方法。


3.1 长轴径向 鼻孔长轴径向为一侧内侧脚穹窿最高点与同侧鼻翼外侧脚近基底处最低点的距离连线。Farkas 等通过人体测量学的研究,得到了鼻孔长轴径向与人种的关系,他认为鼻孔的长轴径向主要分为 4 种类型:Ⅰ型(70°~90°)、Ⅱ型(55°~69°)、Ⅲ型(40°~54°)、Ⅳ型(0°)。该研究认为,Ⅲ型鼻孔主要见于东方人种,Ⅰ、Ⅱ型主要见于白种人,Ⅳ型主要见于黑种人[8]。


临床上实施鼻尖整形手术时应注意调整鼻孔长轴径向高度,且尽可能调整鼻孔径向长轴处于东方人种正常的区间范围内,否则过高则易造成仰面观鼻孔曲面朝天,相当于白种人的鼻孔长轴径向区间;过低易造成黑种人类型鼻孔。一旦鼻尖整形时超越了东方人种的鼻孔径向长轴值,则难以达到东方求美者要求的自然鼻尖,而处于一个鼻孔形状欠自然的状态[9]。


3.2 鼻孔黄金曲面 鼻孔的解剖较复杂,主要由两侧鼻翼软骨的穹窿部联合及鼻小柱构成,而鼻中隔软骨的高度及其向尾端延伸的长度直接决定了鼻孔的位置[5]。另外,鼻尖软组织的皮肤、厚度及侧鼻软骨和鼻翼软骨连接间的纤维组织,鼻翼软骨的内侧脚与鼻中隔连接的弹性结缔组织,外侧脚和梨状孔之间的外侧脚复合体等连接组织,都是参与鼻孔支撑、维持鼻孔形态的重要结构[10]。鼻翼软骨分为内侧脚、外侧脚和穹窿部。鼻翼软骨通过与鼻棘、外侧脚纤维复合体连接形成一弓形构造,构成鼻孔黄金曲面的主要形态。鼻孔从仰面观呈现2 个反射点,由两侧鼻翼软骨的穹窿最高点形成,称为鼻孔轮廓最高点[11]。鼻孔轮廓最高点、鼻翼软骨外侧脚最低点及鼻小柱 - 鼻唇角点,从仰面看像倒水滴形,共同构成整个鼻孔的黄金曲面。


鼻孔的黄金曲面是衡量鼻孔形态的重要测量指标。鼻尖整形通常是通过调整鼻孔的形状来进行的,目的是改善鼻尖的高度和方向。Cakir 等[12]用“三脚架理论”来解释如何通过修整鼻翼软骨内侧脚和外侧脚来调整鼻尖的高度和方向。 把两侧鼻翼软骨的 2 个内侧脚看作三脚架的顶脚,2 个外侧脚看作三脚架的另外两只脚,通过缩短内侧脚或外侧脚来改变鼻孔形态:截断并缩短内侧脚,鼻孔高度相对降低,并向前下方旋转,使鼻唇角减小;截断并缩短外侧脚,鼻尖高度相对增加,并向后上方旋转,使鼻唇角增大[13]。此外,也可通过植入特定形状的植入物(自体材料有自体耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨等;人工材料有硅胶、Medpor 等),达到鼻尖整形的目的。将支撑物放入内侧脚间缝合固定,可使鼻尖高度增加、鼻唇角加大。在进行鼻尖整形时,勿切除过多鼻尖支持结构,才能取得较自然的效果并保持鼻尖强度[14]。


4 鼻孔形态的分型


Farkas[15]根据鼻孔长轴径向值将鼻孔形状分为 7 种类型,Ⅰ型(70°~90°),Ⅱ型(55°~69°),Ⅲ型(40°~54°),Ⅳ型(0°),Ⅴ(25°~39°),Ⅵ(10°~24°),Ⅶ(- 50°~- 20°)。高加索人种多为Ⅱ型、蒙古人种多为Ⅲ型、尼格罗人种多为Ⅳ型,不同种族间差异明显。而蒙古人种鼻翼软骨发育较差,薄而软,使鼻翼显得宽而肥大。正面观,可根据鼻翼沟形态分为“会聚”(convergent)、“直线”(straight)、“时放射”(divergent)3 型。高加索人种基本为直线型 ,韩国女性多为会聚型。临床上针对鼻翼及鼻孔形态的整形手术相对较少。最早提出的鼻翼基底部切除手术,其目的是把过宽的鼻孔底部及过大的鼻孔缩窄[16]。鼻翼基底部切除一般可分为两种:一是鼻翼肥大,可切除部分鼻翼外侧脚;二是鼻孔基底部宽大,可切除部分鼻槛,缩小鼻孔底部。蒙古人种鼻翼软骨支持力薄弱,亦可通过植入人工材料或自身软骨等予以加强,或配合鼻尖手术一起进行调整。


5 鼻孔美学对整形技术的影响


目前认为鼻尖整形的效果与鼻尖的突度弧度、旋翘度有关,当经手术得到清晰可辨鼻尖表现点的同时,保持良好的鼻孔美学形态显得尤为必要。对于鼻孔的美学形态无特定的研究数据,尚缺乏一个客观的三维量化的美学标准,临床鼻整形医师在鼻尖整形术中和术后对鼻尖效果进行评判时有一定的主观性,鼻尖整形的技术手段同时也具有一定的多样性。现在鼻尖整形的主要方式包括:⑴鼻尖移植物。锚状移植物、盖子移植物、鼻小柱支撑、盾形移植物等。防止假体对鼻尖皮肤的直接冲击,起到保护作用,并不是主动改善鼻尖的形态。⑵鼻尖软骨的缝合。贯穿鼻翼软骨穹窿部水平褥式缝合、鼻翼软骨的穹窿间缝合、穹窿与内侧脚交界处间缝合。一般会联合穹窿移植物来增加鼻尖的支撑力,使得鼻尖的形态轮廓以及鼻尖支撑能够达到动态平衡。⑶植入物。自体肋软骨、耳软骨、自体骨、自体筋膜、真皮、自体脂肪、固体硅橡胶、液体硅胶、羟基磷灰石微粒人工骨、膨体聚四氟乙烯、金属及合金、聚甲基丙烯酸甲酯、高密度聚乙烯、组织工程骨、 异体软骨等。其中鼻尖软骨的缝合会致鼻孔形态发生明显的变化,需要参照相应的鼻孔美学来调整缝合方式、角度以及位置,否则容易导致术后双侧鼻孔形态不对称、鼻孔形态不佳、鼻孔通气量减少。
所以,临床鼻整形医师不仅要有扎实的鼻部解剖学基础,更需要对鼻孔形态有较高的美学认识,操作过程中不断对比和改善,最终达到理想的鼻尖整形效果。


6 展望


虽然各个地域对鼻孔形态美的认可存在着较大的差异,但鼻孔形态的对称性、比例、测量参数等客观指标可作为通用的准则,应在美容及重建手术的同时,保留患者的种族特征以及自然和谐的外观。近年来兴起的数字化技术,如三维结 构扫描、术前计算机模拟等[17- 18],可以得到更为精确的数据结果。对医患双方而言,能更有效地设计和制定适合不同人种的鼻尖整形手术方案。


参考文献略。


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