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发现无症状室性心律失常,到底应该如何处理?

2019-11-03 16:43 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


又一轮的单位体检过去了,很多朋友在拿到体检报告后都喜欢找个医生问问,老刘就有很多朋友问长问短。而体检中发现的一些心电图异常者,被直接从体检中心转到门急诊继续就诊。患者一脸懵圈——也没有不舒服的感觉。无症状的室性心律失常到底要不要处理呢?


病例回顾


9岁女孩,在体检时发现心律不齐,被转诊至儿童心脏病科就诊。患儿未诉不适症状,心脏查体除心律不齐外,没有任何阳性体征,胸腹部查体也没有阳性发现。血常规、心肌酶、生化、甲状腺功能检查均正常。基线心电图显示窦性心律,QTc延长,非持续性双向室性心动过速(图1)。超声心动图和心脏核磁共振均显示心脏结构正常,没有心室功能障碍的证据。


图1 患儿基线心电图


但在查体时,医生发现患者身材矮小,耳朵位置较低,眼距宽,牙齿异常,蓝色虹膜(图2)。


图2 患儿正侧面照片


基因检测发现KCNJ2基因中的D71N突变,最终被诊断为Andersen-Tawil综合征。给予大剂量β受体阻滞剂后效果不佳,后联合普罗帕酮治疗后室早负荷从40%降低到10%。九个月后再次住院,改用氟卡尼和纳多洛尔联合治疗,室早负荷降低到3%。


这是一个无症状室性心律失常病例,患者诊断为Andersen-Tawil综合征(ATS)。Andersen-Tawil综合征(ATS),也称为长QT间期综合征第7型(LQT7),是一种罕见的常染色体显性遗传疾病。临床表现为心律失常、畸形和周期性麻痹三联征。心电图多表现为室性心律失常,QT间期延长;畸形为低位耳,眼距过宽,下颌过小,第五指先天性侧弯,并指畸形,身材矮小,脊柱侧凸等。该疾病是由KCNJ2突变导致的,KCNJ2突变可导致儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)。因此,是否具有CPVT,是否会引起SCD,是临床评估的要点。该患儿经评估没有CPVT的表现,因此SCD风险小,故没有限制患儿的运动,应用β受体阻滞剂联合其他类抗心律失常药物明显减少室性心律失常。


随着遗传学、分子生物学研究的进展,很多遗传性心脏病被发现,心律失常诊断再上新台阶。在诊断心律失常时,不要忘了除了常见心血管疾病导致的心律失常意外,遗传因素也是病因,特别是青少年患者。


无症状室性早搏


遗传性心脏病在临床上并不多见,更多的患者是其他原因导致的心律失常。无症状室性早搏常在体检中被发现,是临床上最常见的室性心律失常。虽然“无症状”,但必须进行评估。通过评估,从中发现心血管死亡风险高的患者,进行干预,加强随访,避免诱发心肌病,改善预后。


1. 良性室早


良性室性早搏常起源于心室流出道,下壁导联高电压,电轴向下(Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波群振幅总和>4.5mV)。良性室性早搏很少引起多形性室速或室颤,但如果存在严重的心肌缺血、电解质紊乱、潜在的长QT综合征或早复极综合征时,可能会诱发多形性室速、室颤。一旦出现恶性心律失常,需要积极干预,部分患者需要植入ICD或射频消融治疗。



2. 频发室早


频发室性早搏通常定义为24小时动态心电图室早负荷>10%~15%。频发室早导致左室功能恶化,罹患室早性心肌病风险增大,可通过药物或导管消融术及标准化心衰治疗逆转。


3. 识别预后不良的室早


通过识别室早预后不良的影响因素(表1),可筛查出高危患者。



4. 频发室早>500次/24h的处理流程


图3 对频发室早>500次/24h患者处理流程图


对频发室早>500次/24h,应转诊进一步评估以排除潜在的结构性、缺血性心脏病或心电异常相关心脏病,室早负荷>20%的患者心血管死亡风险高,需要加强随访。


怀疑室早性心肌病的患者应给予治疗,无症状室早患者的治疗关键在于潜在心脏疾病的类型和严重程度,通过治疗原发心脏疾病达到改善预后的目的。


无症状室性心动过速


非持续性室性心动过速是指连续3次或3次以上的心室波动,频率超过100次/分,持续时间少于30秒。在无确诊心脏病的患者中,无症状非持续性室性心动过速的患病率为0.7%(健康人群)~10%(老年人群)。持续性室性心动过速通常会有症状。


无症状非持续性室速患者需要评估患者是否存在心脏电生理疾病,排除潜在心脏疾病,主要是冠状动脉狭窄。即使不存在器质性心脏病或离子通道病,也应详细评估,多数患者需要治疗。


LVEF>40%的无症状非持续性室速患者,无需抗心律失常治疗,但应对潜在心脏病优化治疗。


LVEF<35%无可逆因素的持续性室速患者,在排除急性冠脉综合征后,应考虑植入ICD。


最后需要指出的是,器质性心脏病合并无症状室性心律失常,β受体阻滞剂是唯一可以改善预后、降低死亡率的药物。


参考文献:

[1] 贾玉和, 马坚, 李贤, 等. 体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源[J]. 中国循环杂志, 2010, 25(3): 208-211.

[2] Dustin Nguyen, Sunita J Ferns. Asymptomatic ventricular tachycardia: diagnostic pitfalls of Andersen–Tawil syndrome—a case report. European Heart Journal - Case Reports[J]. 2018, 2(3): yty083. 

[3] Arnar DO, Mairesse GH, Boriani G, et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document,endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2019 Mar 18.

[4] 王鑫,刘彤. 2019年欧洲心律学会无症状心律失常处理专家共识解读. 中国循证心血管医学杂志. 2019,11,(7): 769-770.


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