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都是室上速,差别怎么就那么大呢?|识“图”

2019-11-03 16:43 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


心动过速是一个宽泛的定义,频率>100次/分,都可以叫做心动过速。心动过速有着不同的分类方法,按照QRS波形态可以分成宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速,按照起源部位可以分成室上性心动过速和室性心动过速,起源自希氏束以上者叫做室上速,起源自希氏束以下者叫做室速。


室上速相比心动过速来说,概念已经缩小,但仍然很宽泛,因为我们对照着心脏传导系统的解剖,希氏束以上的结构包括窦房结、心房、房室结,这些部位发生的心动过速,都可以叫做室上性心动过速。可以说,“室上速”就像是一个大杂货铺,里面包含的东西形形色色,各不相同,差异显著!


正如前文提到的,发生于窦房结、心房、房室结这些希氏束以上部位的心动过速,都叫做室上速,所以通常我们见到的窦速、房速、房扑、交界区心动过速、房室结折返性心动过速(Atrioventricular node reentrant tachycardia,AVNRT)和房室折返性心动过速(Atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT),都在这个范围内(表1)。


表1 常见室上速的分类


按照起源部位来说,房颤起源部位在心房,也符合室上速的定义,但由于其有着自己的发病机制和不同的治疗方法,在2019年的室上速管理指南中,将其排除在了室上速的范畴。


下面我们来看看,为什么窦速、房速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速,同在一个分类里,却差异如此巨大!


我们先把房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速单独拿出来,因为它们都具有病史时间长、反复发作心悸、心悸具有突发突止的特点,因而又被称之为阵发性室上性心动过速(Paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT);同时我们注意到,它们的名字里面都有折返二字,这提示了其心动过速发生的机制——折返,房室结折返性心动过速是房室结快慢径的折返,而房室折返性心动过速是房室之间的大折返(图1)。


图1 房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速示意图


既然知道了心动过速的发生是由于折返,打破折返就成了根治性治疗的关键。而对于电生理医生来说,通过射频消融的方法打破折返,不能说易如反掌,至少是难度不大,因而阵发性室上性心动过速,大概是电生理医生最喜欢的室上性心动过速了。


至于窦速,首先你需要确定其为窦性心律,大于100次/分的窦性心律,即为窦速。除了窦房折返性心动过速和不良窦速外,几乎全部的窦速均为继发的,其潜在的原因可能包括紧张、感染、贫血、甲亢等,而对于这种继发的窦速,治疗原发病是关键,窦速本身并不需要特殊的治疗。


再来说说房速,相比阵发性室上速,房速要更为复杂。首先从机制上,房速可以是触发活动、自律性和折返等不同机制,而不似阵发性室上速,均为折返。从发生部位来说,触发性房速可以发生在上腔、肺静脉、冠状静脉窦口、无冠窦、瓣环等不同部位,自律性房速可以发生在心耳,折返性房速可以在右房,可以在左房,可以是典型的三尖瓣峡部依赖的,也可以是不典型的切口房速。


机制的多样性,部位的多边性,都使得房速变得非常复杂。而对于这样的房速,往往药物治疗效果不佳,最终需要进行射频消融治疗,射频消融的前提,是我们进行标测,局灶机制者标测到最早的起源点,折返机制者标出折返环,相比阵发性室上速,工作量要大的多,难度要大的多,而且手术效果劣于阵发性室上速。所以,如果非要得一种室上速的话,还是阵发性室上速吧。


每个患者的每种疾病,都是不一样的,相同的名称下,包含着不同的内涵,我们医生,都试图去抓住每个人的关键和核心,尽量“手到病除”,让患者可以返回正常的工作和生活。希望大家,可以通过这段文字,对复杂的心律失常世界,窥见一二!


参考文献:

[1] Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, et al. 2019 ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Tachycardia: The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2019; Aug 31.

[2] Richard L. Page, José A. Joglar, Mary A. Caldwell, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the man- agement of adult patients with supraventricular tachycardia: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1575-1623.

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