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周彩存教授:肺癌治疗挑战多,靶向药物顺序治

2019-11-14 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

导读:2019 年 11 月 2 日-3 日, 勃林格殷格翰公司举办的 Conversations in Oncology 会议在中国上海成功举办。会议由加拿大不列颠哥伦比亚大学 Barbara Melosky 教授、广东省肺癌研究所吴一龙教授、上海市肺科医院周彩存教授共同担任大会主席。国内外肺癌领域的知名专家受邀参加,通过专题演讲、案例分析以及主题讨论等形式共同探讨国内外肺癌领域的最新研究和临床热点。会议期间,医脉通有幸采访了本次大会主席周彩存教授,就肺癌诊治的临床热点问题分享了观点。 


周彩存 教授

➤同济大学附属上海市肺科医院 

➤医学博士、同济大学教授、主任医师、博士生导师 

➤同济大学医学院肿瘤研究所所长、肿瘤学系主任 

➤中国抗癌协会肺癌专业委员会常委 

➤中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会主任委员 

➤中国医师协会肿瘤分会常务委员 

➤中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员 

➤上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会主委 

➤上海市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员 

➤上海市医学会肿瘤学会副主任委员 

➤《Lung Caner》 杂志副主编 

➤《Translational Lung Cancer Research》杂志主编 

➤《中国肺癌杂志》、《肿瘤》、《中国癌症》、《中德临床 肿瘤学》等 10 多个杂志常务编委或编委。


医脉通:2018 年全球肺癌新发病例数为208万,中国肺癌新发病例数占到全球的1/3以上,对于中国临床医生,肺癌治疗的挑战和机会分别是什么? 


周彩存教授: 肺癌的早期诊断及筛查是目前肺癌领域面临的主要挑战。目前低剂量螺旋 CT (LDCT)是肺癌早期筛查的主要手段。但 LDCT 筛查后,这部分人群中仅很少一部分是肺 癌患者。这说明,LDCT 虽然可以筛查早期肺部结节,但其特异性不高,更大的挑战是如何进行更精准的筛查。 


第二个挑战就是肺癌的预防。近年来,肺癌的发病率和死亡率在不断的上升,如何降低 肺癌的发病率和死亡率是临床医生关注的焦点。我们知道吸烟与肺癌具有很强的相关性,虽然我们在控烟和禁烟方面做了大量工作,但吸烟人数并没有明显减少,这方面的工作还有待加强。 


除此之外,晚期 NSCLC 如何实现精准治疗也是大家面临的挑战之一,其中最具挑战性的是如何获取病理组织进行精准检测。晚期 NSCLC 患者只有精准检测后才能实现肺癌的精准治疗。且靶向治疗进展后还需要再次精准的诊断,了解病理分子是怎样改变的,才能使后续治疗更具针对性。


同时,现在很多新药尚未纳入医保,患者的可及性较差,经济因素也是所面临的另一困境。此外我们还需加强对医生的宣传教育,提高临床医师对精准治疗理念的认识,从而为患者提供合适的诊疗方案。 


医脉通:中国晚期肺腺癌患者中,EGFR 突变的比例约为50%,目前在您的临床实践中,对于EGFR突变阳性的患者,您如何考虑EGFR TKI药物的排兵布阵使患者生存获益最大化?


周彩存教授:在治疗药物选择时需要考虑患者治疗的效价比,除了经济承受能力、疗效、毒副反应、OS 是否延长了等等因素,此外还需考虑患者的后续治疗选择。例如靶向治疗到疾病进展以后还有什么治疗方法,也是我们要考虑的。 


目前, EGFR 突变比较常见的是 19 del 缺失突变和 21 L858R 点突变。临床实践中,针对常见 EGFR 突变阳性患者,一线治疗方案主要选择泛 ErbB 抑制剂阿法替尼(吉泰瑞®) 或一代 TKI,疾病进展后进行二次活检,若证实存在 T790M 突变,则选择第三代 TKI。目前国内绝大多数医院针对常见突变均采用此种治疗模式。


除常见突变之外,还有5%左右的少见突变,比如G719X、S768I、L861Q 等,但少见突变使用一代/三代 TKI 的疗效往往不尽如人意。临床研究证实,泛 ErbB 抑制剂阿法替尼相比化疗,可以显著提高此类患者的无疾病进展时间(PFS),达到11.0个月左右,缓解率达到50%~70%。目前已经成为 EGFR 非经典突变患者的标准治疗。 


医脉通:如何看待阿法替尼一线治疗耐药机制,及后续的治疗选择?奥希替尼一线治疗耐药机制及后续治疗有何不同?临床上,针对 EGFR TKI 药物不同的耐药机制,对于 EGFR 突变患者的治疗顺序如何考量? 


周彩存教授:阿法替尼一线治疗耐药机制与第一代 TKI 相同,其中 T790M 突变是最常见的耐药机制,约占耐药患者的 60%~70%。一线治疗耐药后二线选择第三代 TKI 奥希替尼, 患者的中位 PFS 仍可达到 10 个月左右。


而三代 TKI 奥希替尼一线治疗耐药后,大部分患者的耐药机制并不集中,其中 C797S 突变占 7%,c-MET 扩增占 15%,还有 HER-2 扩增、小细胞肺癌转化等。这意味着患者一线奥希替尼治疗耐药后,后续能接受靶向治疗的机会较少,许多患者只能接受化疗。因此,在考量 EGFR 突变患者的治疗顺序时,EGFR-TKI 耐药后是否可以选择靶向治疗也是药物 选择时非常关键的一个因素。


医脉通:不同EGFR突变类型(Del19,L858R,EGFR uncommon)对于临床治疗的影响,阿法替尼一线治疗中国EGFR突变的优势人群有哪些? 


周彩存教授:阿法替尼一线治疗中国 EGFR 突变患者的优势人群是少见突变患者,同时临床研究也证实阿法替尼对 EGFR 常见突变也有效。其中多项临床研究表明,19 号外显子缺失突变(Del19)的患者接受阿法替尼治疗的效果较好。全球首个在 EGFR 突变阳性 NSCLC 患者中评估靶向治疗顺序的 GioTag 研究也显示,EGFR 突变阳性的 NSCLC 患者接受阿法替尼治疗后使用奥希替尼可以获得持久获益,其中 Del19 患者的生存获益可长达近 4 年。随着阿法替尼在临床的不断应用,包括中国在内的更多真实世界研究数据会给我们提供更多答案。还需进一步开展包括中国人群在内的真实世界研究。


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