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一文总结:房颤抗凝治疗、心率控制和节律控制

2019-11-16 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

 

房颤患者需进行抗凝治疗、心率控制和节律控制,如下表所示。


 


抗凝治疗

 

抗凝治疗可降低房颤患者发生血栓栓塞性卒中的风险,但同时可增加颅内出血和其他严重出血的风险。非瓣膜性房颤患者(无中-重度二尖瓣狭窄或未进行机械瓣膜置换的房颤患者)是否服用口服抗凝药应取决于患者的CHA2DS2-VASc评分。指南推荐,CHA2DS2-VASc≥2分的男性和≥3分的女性,进行口服抗凝治疗;CHA2DS2-VASc=1分的男性和CHA2DS2-VASc=2分的女性,可考虑进行口服抗凝治疗;CHA2DS2-VASc=0分的男性和CHA2DS2-VASc=1分的女性,不必进行抗凝治疗。所有中-重度二尖瓣狭窄及进行机械瓣膜置换的房颤患者均应进行抗凝治疗。

 

1.抗凝治疗的选择

 

目前,非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂(NOACs,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班),又称为直接口服抗凝药(DOAC)或者新型口服抗凝药,而非维生素K拮抗剂华法林(香豆素或其他),被推荐用于非瓣膜性房颤患者。中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换者应服用华法林进行治疗。

 

2.左心耳封堵

 

左心耳(LAA)是房颤患者血栓栓塞的主要来源。在接受心脏手术的患者中,进行LAA封堵可降低血栓栓塞风险。对于有长期抗凝禁忌证的非手术房颤患者,可考虑进行经皮左心耳封堵术。

 

心率控制

 

在慢性房颤的一线治疗中,心室率控制作为节律控制的替代方法已被广泛接受。由于抗心律失常药物具有一定的毒性,因此在预防严重并发症方面,使用这类药物进行节律控制并不优于单纯的心率控制。宽松的心率控制(静息心率<110 bpm),特别是在结构正常且无心衰的患者中更容易实现,且与严格的心率控制(静息心率<80 bpm)同样有效。另外,在一些患者中可通过房室结消融和永久性心室起搏来控制心率。

 

1.β肾上腺素能受体阻滞剂

 

静脉注射β受体阻滞剂(如美托洛尔或艾司洛尔),可在房颤或房扑时急性控制心室率。口服β受体阻滞剂通常用于长期的心率控制。对于冠心病或收缩功能障碍的患者,β受体阻滞剂优于钙通道阻滞剂。但哮喘或失代偿性心力衰竭患者应谨慎使用。

  

2.钙通道阻滞剂

 

非二氢吡啶钙通道阻滞剂,地尔硫䓬和维拉帕米在房颤和房扑时可有效减慢心室率。在有潜在心脏病的患者中,静脉注射这些药物可使患者发生低血压或心动过缓,尤其是同时使用心脏抑制剂(如β受体阻滞剂)时。对于哮喘患者,长期使用地尔硫䓬和维拉帕米或优于β受体阻滞剂,但它们不可用于失代偿性心衰或Wolff-Parkinson-White综合征患者。

 

与地尔硫䓬和维拉帕米不同,二氢吡啶钙通道阻滞剂(所有其他钙通道阻滞剂在美国都可用)通常没有心率控制的作用。

 

节律控制

 

对于有症状、不稳定房颤患者的紧急复律而言,应首选直流电复律。抗心律失常药物,尤其是胺碘酮,也被用来恢复和维持正常的窦性心律。

 

1.抗心律失常药

 

目前,抗心律失常药可用来预防阵发性房颤的发作和维持心脏复律后窦性心律。

 

2.导管消融

 

射频消融可以恢复窦性心律,在维持窦性心律、改善症状、运动能力和生活质量等方面可能优于抗心律失常药物。相关并发症很少见,但可能致命。在有症状的心衰患者和射血分数降低的情况下,导管消融可减少心衰患者的住院率和死亡率。

 

体重减轻

 

肥胖是房颤的危险因素之一。在一项随机试验中,共纳入了150例症状性房颤和BMI>27 kg/㎡。研究显示,与单纯的生活方式建议相比,结构化的体重管理程序可减少房颤发作的次数、严重程度和持续时间。

 

医脉通编译自:Drugs for Atrial Fibrillation. JAMA. 2019; 322(18) :1819-1820.

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