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慢阻肺与支气管哮喘鉴别诊断,知识讲座(上)

2019-11-16 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

 

本文(上)主要介绍:两种疾病的发病机制与病理生理学差异

 

很多慢性咳喘的病友分不清自己患的是什么病。一旦出现气喘呼吸困难,就说自己是“哮喘”,或是“气管炎”。患者不知道情有可原,关键是有些医生,甚至某些呼吸专业的医生也傻傻分不清,所以我给大家唠叨几句。

 

一般人看来,慢阻肺与哮喘的临床表现相似或者说相同:都是咳嗽咳痰气喘呼吸困难。临床所需的药物也是相似或者相同:都是吸入性糖皮质激素+支气管扩张剂。甚至发病机制也类似:都是慢性气道炎症。既然如此雷同,为什么还要鉴别呢?

 

区分鉴别的意义

 

之所以对哮喘与慢阻肺进行严格的鉴别诊断,是因为二者的治疗策略与结局是不同的。哮喘的治疗是针对“炎症”的病因治疗,正确治疗的结局是:患者一切功能恢复正常!与正常人没有差别,不影响工作与生活,甚至可以当总统——美国总统克林顿先生就是铁杆的哮喘患者。慢阻肺就没有那么幸运了。目前主要的手段是对症治疗,所以,不可能恢复到正常人水平。并且,无论怎样治疗,病情都在进展,只是有快慢的差别而已。

 

为什么如此类似的疾病,会有迥然各异的结局?我们来详细看看吧!

 

病因不同

 

慢阻肺的病因是“有毒颗粒或气体”长期接触(专业说法叫“暴露”)导致的全肺损伤,是外源性的,类似于“引狼入室”的结果。最常见的“有毒颗粒或气体”来源是吸烟、做饭的烟雾、环境和职业中的粉尘、家庭宠物饲养等。

 

哮喘的病因是自身免疫功能紊乱。在此基础上,再接触那些对普通人来说是非常正常的“物质”——例如:可口的食物,美丽的花朵,可爱的宠物等,都可能导致异常强烈的免疫反应,从而发病。是免疫系统“把朋友当成敌人对待”或者说是“闭门谢客”的结果。所以说,是内源性的疾病。

 

换句话说:慢阻肺是“有毒颗粒或气体”把肺“侵蚀”坏了,而哮喘是对“好”物质“过敏”导致的支气管损伤。

 

发病机制不同

 

慢阻肺的病因是外源性的“有毒颗粒或气体”进入肺内。对于外来物质的侵害,身体都会产生抵抗反应。最常见的反应就是固有免疫非特异性的作用表现。通过“咳嗽”,排出有害物质。气管各类粘液分泌增加,“裹挟”这些“有害物质”阻止他们与支气管黏膜、肺泡壁接触,然后以“咳痰”形式把他们排出体外。

 

对于那些“赖着不走”的“有害物质”,就启动巨噬细胞、中性粒细胞吞噬,希望把他们溶解消化分解掉。这是以气道黏膜和肺泡壁为战场的惨烈战争。中性粒细胞是急先锋,但常常寡不敌众。我们可怜的中性粒细胞只能一边与“有害物质”同归于尽,一边通过释放大量的细胞因子“呼叫”更多的同类或者其他类型的白细胞参与战斗。比如,“有毒颗粒与气体”中多糖、蛋白质成分多的时候,还招呼嗜酸性粒细胞参与战斗。战争的结局是把气道黏膜、肺泡这个“战场”搞得千疮百孔——变形、塌陷。因为是以中性粒细胞为主的多种细胞参与的,这个“战争”我们称之为“非特异性炎症”。

 

哮喘是内源性的自身免疫功能紊乱。当他们的免疫系统认为进入气道的物质是“有害的”的时候,就会立即启动特异的免疫反应——①经典的Ⅰ型变态反应,募集大量的嗜酸性粒细胞启动变态反应性炎症。②通过固有免疫系统,释放特异细胞介质招募嗜酸性粒细胞。因为机体反应早,启动快,所以主要战场在中心气道黏膜,很少累积肺泡。也因为战争是由免疫系统介导的,所以这个“战争”被称之为“变态反应性炎症”,简称“变应性炎症”,又叫“免疫性炎症”。

 

至此我们知道,慢阻肺和哮喘的气道慢性炎症是不同的,慢阻肺是非特异性炎症导致,哮喘是“变应性炎症”引起的疾病。

 

炎性细胞与介质不同

 

由于慢阻肺与哮喘炎症性质不同,我们自然想到许多细节的差异:

 

 

因为炎性细胞不同,炎性介质自然也不同

 

慢阻肺趋化因子以T淋巴细胞因子、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)、IL-6等为主。酶学危害以中性粒细胞裂解后释放的弹力蛋白酶为主,以及中性粒细胞裂解后引发一系列氧化应激反应对气道黏膜和肺泡壁的损伤。

 

哮喘发病以B淋巴细胞合成的IgE为介导,诱发一系列免疫性炎症。主要炎性介质有白介素4(IL-4)、 IL-9、 IL-5、组织胺、前列腺素、血小板趋化因子等等。非过敏性哮喘还可以通过IL-13、IL-25、IL-33介导募集嗜酸性粒细胞。酶学危害以嗜酸性粒细胞裂解后释放的碱性蛋白对气道黏膜破坏为主,氧化应激相对轻。

 

气道重塑不同

 

慢阻肺的致病因子对气道的危害是持续性的,对气道的损伤是“损伤-修复-再损伤-再修复”的病理过程,所以气道重塑是一个必然过程,最终导致小气道与肺泡结构性破坏,并且不可逆。

 

哮喘的致病因子往往是一过性的。治疗得当会很快恢复。如果处理不当,持续损伤气道,也会导致气道重塑,这正是我们要避免的,也正是为什么我们要强调慢阻肺与哮喘必须鉴别的原因。如果把哮喘当成慢阻肺治疗,贻误炎症治疗时机,导致气道重塑,那就不好了,哮喘真的成为慢阻肺了,至少也可以称得为:哮喘-慢阻肺重叠。这时候的预后就会大打折扣。

 

病理、病理生理学改变不一样

 

通过肺功能检查可以准确反映

 

慢阻肺是有害物质对全肺的损伤,所以各级气道黏膜、气道壁、肺泡、肺血管都受累。但重点部位在周围小气道和肺泡。导致小气道与肺泡结构的不可逆破坏。这样的破坏导致吸入的气体陷在肺泡内呼不出去,专业术语叫“气体陷闭”。所以,无论是在急性加重期还是在稳定期,肺通气功能都受累,肺功能都显示一秒率和一秒量(FEV1/FVC和FEV1)下降(见图1)。


图1 稳定期慢阻肺的肺通气功能检查截图(FEV1/FVC=0.48,符合慢阻肺诊断标准。FEV1=51%,符合GOLD2级。MEF75=42%,MEF50=32%,符合小气道功能障碍表现。)



图2 稳定期慢阻肺脉冲震荡肺功能截图(三维彩图显示“江山一片绿”,提示中心气道与周边气道阻力均正常。)

 

小气道气流活动以层流为主,所以稳定期慢阻肺小气道阻力增加不明显。另外,由于中心气道,特别是大气道受累较轻,稳定期对气流阻力影响也不大。但对于慢阻肺急性加重期,或者以“慢性支气管炎”为主要表现的慢阻肺,阻力会升高。对气道阻力的检查,脉冲震荡肺功能相对敏感,临床多用它作阻力测定。图1、图2是同一位患者在同一时间的肺通气功能与脉冲震荡肺功能的检查结果,能够很好反应慢阻肺稳定期的呼吸生理改变。图3、图4同一个患者同一时间两种肺功能检查,能够显示急性加重期慢阻肺的改变。

 

图3 慢阻肺急性加重期治疗后肺通气功能检查。FEV1/FVC=0.55,符合慢阻肺诊断标准。FEV1=62%,符合GOLD2级。MEF25、MEF50、MEF75都很低,提示小气道气流受限依然很严重,与图1相比,显然还没有达到稳定期。


图4 R5—R20超过预测值的240%,R20实测值与预测值相同,说明中心气道阻力正常,周边气道阻力升高,并且呈典型的频率依赖和周期性依赖,是慢阻肺标准改变。(三维彩图显示“江山万里绿映红”,提示气道阻力轻中度改变。)

 

哮喘重点病变部位在具有平滑肌细胞的中心气道,对肺泡累及少。由于炎症的持续存在,气道粘膜结构异常也持续存在,导致气道黏膜的阻力(尤其是粘滞阻力)一直存在。利用脉冲震荡肺功能可以敏感地监测到这种阻力的改变,即便是稳定期也存在(见图5)。由于中心气道管径较大,在没有气道重塑及平滑肌痉挛的稳定期,单纯的气道粘膜炎症,对气流影响不大,所以稳定期哮喘的肺通气功能检查多数是正常的(见图6)。图5、图6是健康体检时,一位患者肺功能检查截图,追问病史,依稀记得幼年有哮喘史。

 

图5 三维彩图显示“江山一片红”,无频率依赖,吸气相阻力也不能回到0,无周期依赖。提示中心气道升高而周边气道阻力正常。符合哮喘图形。

 

图6 肺通气功能检查显示比正常人还好(FEV1/FVC=0.95, FEV1=114%,小气道功能也正常。)

 

但在急性发作期,粘膜炎症加重,粘膜层增厚,平滑肌痉挛,中心气道立即变得狭窄,所以气流严重受限,患者有卡脖子上吊的恐怖感觉,症状显得重,肺通气功能常显示重度阻塞性通气功能障碍(见图8),严重的会导致患者猝死。图7、图8是一位有轻度持续症状,支气管舒张试验支持支气管哮喘诊断的肺功能截图。

 

图7 典型症状期支气管哮喘图像



图8 支气管舒张试验支持哮喘诊断

 

依据发病机制与病理生理学的不同,是否可以推测临床表现与治疗方法的不同呢?我们下期再讲。

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