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彭应心:慢性心衰患者的管理现状与思考|GW-I

2019-11-23 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

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心衰是各种心血管疾病最后的战场,也是至今仍未攻破的“堡垒”。那么,慢性心衰患者的管理现状如何?应如何改善。在前段时间召开的第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC 2019)上,来自河北省人民医院的彭应心教授对此进行了阐述。

 

心率增快对心衰预后的影响

 

在20世纪,我们认识到在正常人中,心率增快与未来死亡风险有关。随后逐渐认识到了在心衰中,心率增快对预后的影响,如图1所示。

 

图1 心率增快对心衰预后影响相关研究的变迁过程

 

SHIFT随机、双盲、安慰剂平行对照研究,共纳入6558例慢性稳定的心衰患者。患者有症状,NYHA为Ⅱ-Ⅳ,左室射血分数(LVEF)≤35%、窦性心律。研究(随访22.9个月)显示,在静息心率≥70次/分时,心率每分钟增加1次,心血管死亡和再住院风险增加3%;心率每分钟增加5次,心血管死亡和再住院风险增加16%,如图2所示。


 

图2 心率增快导致HFrEF患者的远期预后不良

 

研究显示,窦性心律的射血分数降低的心衰(HFrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,心率增快与死亡和事件风险明确相关性。房颤时,无论HFrEF或HFpEF患者,心室率增加与其预后无独立相关性。

 

图3 慢性心衰患者的心率与预后研究

 

其实,心率的增快在心衰急性期是一种代偿作用。急性心衰阶段,交感神经兴奋性增加,心率代偿增快,以暂时提高心输出量,维持血流动力学稳定,从而满足机体的应急需求。然而,如果代偿时间较长,就会导致神经内分泌系统的持续激活,使心率增加,心衰恶化。

 

图4 慢性心衰患者长期持续心率增快导致远期预后不良

 

心衰患者心率控制的现状及指南推荐

 

1. 指南推荐的心率目标值

 

实际上,神经内分泌系统的激活在心率增加中具有关键性的作用,因此推荐使用阻滞神经内分泌激活的药物,如β受体阻滞剂,要求其一定要达到靶剂量。《2018年中国心衰指南》中明确推荐了HFrEF患者的心率目标值,指南建议将静息心率降至60次/分左右为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。

 

2. 心衰患者心率控制现状

 

CHINA-HF注册研究,入选了8516例心衰住院患者。患者大部分来自三甲医院,研究显示患者出院时的心率在83次/分。QUALLIFY国际注册研究,涉及36个国家,547家中心,入选了7092例LVEF<40%的门诊患者,其中包括964例中国患者。研究显示患者的心率为77次/分。两项研究均表明,患者的心率控制不达标。

 

心率与β受体阻滞剂的剂量与预后的关系

 

收缩压低、NT-proBNP增高、低钠血症、血肌酐水平高、醛固酮水平增高是心率增快的高危因素。心率增快表明患者可能存在残余风险。这种残余风险或阻碍β受体阻滞剂剂量滴定。

 

一项回顾性队列研究纵向分析了心衰患者的心率和β受体阻滞剂使用情况与预后的关系。研究入选了6071例窦性心律,LVEF<35%的慢性心衰患者。平均随访3.64年显示,与心率<70次/分组的患者相比,心率≥70次/分组患者的β受体阻滞剂使用剂量、≥50%靶剂量均较低,如图5。研究显示,在心率≥70次/分的患者中,39%的患者未使用β受体阻滞剂;36%的患者使用β受体阻滞剂,但靶剂量<50%;15%的患者的靶剂量为50%-99%;10%的患者的靶剂量≥100%。

 

图5 不同心率与β受体阻滞剂使用剂量的关系

 

另外,研究还表明,患者的心率低和/或达到50%指南导向药物治疗(GDMT)靶剂量的β受体阻滞剂时,全因死亡或心衰住院风险更低,如图6。


图6 不同心率、不同β受体阻滞剂使用剂量对心衰预后的影响

  

另一项研究,比较了2003年前后的临床试验中β受体阻滞剂使用剂量的差异(图7),分析了心衰患者对β受体阻滞剂使用剂量不耐受的原因,并提出了改善β受体阻滞剂使用空间的建议。研究表明,β受体阻滞剂的靶剂量达标率低可能源于多种因素:①试验人群选择的差异(年龄、合并症、对药物反应性不同);②临床出现明确不良反应;③治疗惰性,担心合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者给药后肺功能恶化,担心心衰患者加量后心功能恶化;④药物滴定过程中缺乏专业医护人员指导。

 

图7 临床和注册试验中β受体阻滞剂达到靶剂量的占比

 

那么,该如何规范β受体阻滞剂的剂量滴定呢?指南推荐的滴定流程,如图8所示。

 

图8 β受体阻滞剂剂量滴定的临床流程

 

小结


➤心率增快是慢性心力衰竭患者预后不良的重要风险因素。

➤在心率管理中,综合评估心衰患者β受体阻滞剂不耐受的原因,合理优化β受体阻滞剂的使用空间,可能是临床值得关注与思考的问题。



敬请关注>>>第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)

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