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国际共识组指南:非静脉曲张性上消化道出血的

2019-11-26 16:02 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

本文为医脉通整理,未经授权请勿转载。


本文是对2010年版非静脉曲张性上消化道出血患者管理国际共识建议的更新,由国际多学科专家小组提出更新建议,内容涉及非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗前复苏和风险评估,内镜治疗,药物治疗,住院管理,二次预防等。

 

一、复苏、风险评估和内镜检查前的治疗


➤A1:对于患有急性UGIB且血流动力学不稳定的患者,应启动复苏(推荐)。

 

➤A2a:建议根据Glasgow-Blatchford评分对急性UGIB患者进行危险分级,评分≤1的为再出血、死亡风险极低的患者,这些患者也许不需要住院或接受住院后的内镜检查。

 

(等级:条件性推荐,低质量的证据。PICO投票:是,76%;不确定/中立,18%;否,6%)

 

➤A2b:不建议根据AIMS65评分对急性UGIB患者进行再出血或死亡风险分级,并由此决定患者是否需要住院或住院后是否需要内镜检查。

 

(等级:条件性推荐,低质量的证据。PICO投票:否,100%)

 

➤A3:选择性置入鼻胃管,对预测病情有一定价值(与2003年共识相同)。


➤A4:对于无基础心血管疾病的急性UGIB患者,建议对血红蛋白水平<80gL的患者进行输血。

 

(等级:条件性推荐,低质量的证据。PICO投票:是,75%;不确定/中立,为15%;否,10%)

 

➤A5:对于有基础心血管疾病的急性UGIB患者,需要进行输血的血红蛋白阈值高于无基础心血管疾病的急性UGIB患者。

 

(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO投票:是,占80%;不确定/中立,5%;否,15%)

 

➤A6:对于接受抗凝剂(维生素K拮抗剂、DOACs)的急性UGIB患者,建议不要延迟内镜检查(不管是否进行内镜下止血治疗)。

 

(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO问题投票:是,100%)


➤A7:为了提高诊断率,内镜检查前不宜常规使用促胃肠动力剂(与2010年共识相同)。

 

➤A8:临床和内镜指标示再出血风险低的急性溃疡出血患者。可于内镜检查后立即出院(与2010年共识相同) 。


➤A9:可考虑内镜检查前行PPIs治疗以降低病灶级别、减少内镜干预。但不应延迟内镜检查(与2010年共识相同)。


二、内镜治疗


➤B1:拟定多学科处理方案,包括行内镜止血的内镜医师(与2003年共识相同)。


➤B2:配备内镜紧急处理的医师组(与2003年共识相同)。


➤B3:对急性UGIB患者,推荐行急诊内镜(24h内)。


(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO投票:是,100%)


➤B4:低出血风险(底苔洁净或溃疡面有非凸起性红斑)者不推荐行内镜止血(与2003年共识相同)。


➤B5:溃疡面有血凝块者。需冲洗使其脱落,并对病灶行适当治疗(与2010年共识相同)。

 

➤B6:对溃疡面覆盖有血凝块者是否需行内镜治疗尚存在争议。虽然单独PPIs治疗可有效止血。但仍可考虑行内镜治疗(与2010年共识相同)。


➤B7:高危征象(活动性出血或溃疡面有血管头)者建议行内镜止血(与2003年共识相同)。


➤B8:单独肾上腺素注射不是最有效的措施。应联合其他内镜治疗方法(与2010年共识相同)。


➤B9:各种内镜下热凝固法间无差异(与2003年共识相同)。


➤B10a:对于有急性溃疡性出血高危征象的患者,建议采用热凝或硬化剂注射进行内镜治疗。

 

(等级:强烈推荐,证据质量低下。PICO是,94%;不确定/中立,6%)

 

➤B10b:对于有急性溃疡性出血高危征象的患者,建议使用止血夹进行内镜治疗。

 

(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO投票:是,94%;不确定/中立,6%)

 

➤B11a:对于活动性出血性溃疡的患者,若无法使用内镜治疗或内镜治疗失败,建议使用TC-325作为临时性止血方法。

 

(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO投票:是,82%;不确定/中立,18%)

 

➤B11b:对于活动性出血性溃疡的患者,不建议使用TC-325作为单一治疗策略,而应使用常规内镜治疗(单一使用止血夹、单一使用热凝或联合止血夹、热凝进行治疗)。


(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO问题投票:是,12%;不确定/中立,12%;不,76%)


➤B11:不推荐常规复查胃镜(与2010年共识相同)。


➤B12:再出血患者常规推荐行第二次内镜治疗(与2003年共识相同)。


三、药物治疗


➤C1:急性溃疡出血者不推荐使用H2受体阻滞剂(与2003年共识相同)。


➤C2:急性溃疡出血者不推荐常规使用生长抑素和奥曲肽(与2003年共识相同)。


➤C3:对于有出血性溃疡、有高危征象,且成功接受过内镜治疗的患者,建议静脉注射PPI(而非不治疗或注射H2RAs),再进行连续静脉输液。

 

(等级:强烈推荐,中等质量的证据。PICO投票:是,100%)

 

➤C4:对于出现溃疡性出血,且再出血风险较高的患者(即在内镜治疗后还需要接受3天的高剂量PPI治疗的患者),建议每天口服两次(而非每天一次)PPI,共计14天,之后减量至每天一次。


(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO投票:是,95%;不确定/中立,5%)


➤C5:患者出院后应每日口服一次PPIs。疗程根据患者的潜在病因而定(与2010年共识相同)。


四、住院期间非内镜和非药物治疗


➤D1:低危患者可于内镜检查后24h内进食(与2003年共识相同)。


➤D2:多数高危患者行内镜止血治疗后应留院观察72h以上(与2010年共识相同)。


➤D3:内镜治疗失败者需行外科会诊(与2003年共识相同)。


➤D4:若内镜治疗失败,有条件的医院可考虑采取经皮栓塞术作为手术替代疗法(与2010年共识相同)。


➤D5:消化性溃疡出血患者应筛查H。pylori,阳性者应行根除治疗并确认效果(与2010年共识相同)。


➤D6:急诊胃镜示H.pylori阴性者应行复查(与2010年共识相同)。


五、二级预防


➤E1:有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者,NASIDs联合PPIs或单独环氧合酶-2(COX-2)抑制剂治疗,仍有再出血的风险(与2010年共识相同)。


➤E2:有消化性溃疡出血史且需NASIDs治疗者,推荐PPIs联合COX-2抑制剂以降低再出血风险,而非单独使用COX-2抑制剂(与2010年共识相同)。


➤E3:接受小剂量ASA治疗的急性消化性溃疡出血者,如心血管并发症风险大于出血风险,应尽早恢复ASA治疗(与2010年共识相同)。


➤E4:对于有溃疡出血史且正在接受抗血小板(单药或双药)治疗作为心血管预防性用药的患者,建议启动PPI的治疗,而非不启动。

 

[等级:条件性推荐,低质量的证据。PICO投票(单药):是,95%;不确定/中立:5%。PICO投票(两药):是,100%]

 

➤E5:对于有溃疡出血史,且正在接受抗凝(维生素K拮抗剂,DOACs)治疗作为心血管预防性用药的患者,建议启动PPI治疗,而非不启动。

 

(等级:条件性推荐,极低质量的证据。PICO投票:是,85%;不确定/中立,15%)


六、不推荐的陈述


➤不推荐A:对于急性UGIB患者,共识组无法推荐或反对根据内镜前Rockall预后量表来判断患者的再出血或死亡风险,从而决定患者是否需要住院或住院后是否进行内镜。

 

(等级:不推荐,极低证据质量。PICO投票:是,12%;不确定/中立,18%;不,71%)

 

➤不推荐B:对于再出血或死亡风险高的急性UGIB患者,共识组无法推荐或反对是否应在12小时内行内镜检查,而非12小时后行内镜检查。

 

(等级:不推荐,极低证据质量。PICO投票:是,41%;不确定/中立47%;不,12%)

 

➤不推荐C:对于急性出血性溃疡且接受过内镜治疗的患者,共识组无法推荐或反对使用DEP来评估是否需要进一步内镜治疗。

 

(等级:不推荐,极低证据质量。PICO投票:是,占47%;不确定/中立,41%;不,12%)

 

➤不推荐D:对于具有高危征象的出血性溃疡,且成功接受内镜治疗的患者,共识组无法推荐或反对对其使用非高剂量的PPI,而非不进行任何治疗或使用H2RA。

 

(等级:不推荐,极低证据质量很差。PICO投票:是,占24%;不确定/中立47%;不, 29%)

 

医脉通编译整理自:Barkun AN,Almadi M,Kuipers EJ.et al.Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding:Guideline Recommendations From the International Consensus Group.Annals of internal medicine。doi:10.7326/M19-1795.


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