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践行镇痛镇静理念,让患者远离疼痛

2019-11-26 16:02 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


镇痛镇静治疗在ICU中具有举足轻重的地位,然而现阶段的调查研究表明,尽管镇痛镇静治疗理念的不断推进,仍有多数的ICU住院患者经历了疼痛、焦虑、睡眠障碍等不良的回忆。同时,由于客观监测手段的限制、ICU高强度的工作及护理人员的缺乏,不必要的镇静亦普遍存在,因此规范镇痛镇静显得尤为重要。


随着国内外众多共识指南推荐相继推出,镇痛镇静理念的更新带给我们更多的选择,然而在临床应用中却难免瞻前顾后、顾此失彼,如何树立正确的镇痛镇静理念,趋利避害,让患者安全舒适的过渡疾病应激,是临床医生面临的挑战。


镇痛为先,动态评估,早期实现“无镇静”


疼痛在ICU中普遍存在[1],而疼痛是导致患者躁动的主要原因,通过良好的镇痛可减轻躁动的同时,减少了不必要的镇静剂使用。重症患者处于强烈的应激状态,无论躯体上还是精神上均遭受疼痛,临床在疼痛评估前提下,祛除可能导致患者疼痛因素后,给予有效的镇痛治疗,可达到消除疾病不适、抑制交感神经兴奋,减少躁动带来的氧耗增加,从而有利于器官功能的恢复。


同时,在可能导致疼痛的医疗及护理操作前,可预先给予止痛药或非药物干预,减少操作对患者的不良刺激。而随着患者病情的变化,动态进行疼痛评估,以期达到良好控制疼痛的同时,尽可能的减少镇痛药物对呼吸及胃肠道功能的影响。


镇静方面,从“催眠式镇静”到“镇痛优先的镇静”是镇静理念的一大提升,既往催眠式镇静以控制患者躁动为目标,采用弹丸式注射及大剂量镇静剂使患者处于深度睡眠,减少患者疾病疼痛及不良回忆,却增加了不必要的镇静药物使用,进而加重患者的肝肾负担及呼吸循环抑制。


目前临床施以镇痛为基础的镇静,取得了长足的进步,当评估患者处于疼痛且躁动时,优先给予镇痛处理,镇痛基础上的镇静评估后,适当予镇静药物达到镇静目标,精准实现安全舒适的镇痛镇静目标。同时,镇静亦必监测,镇静治疗不仅仅为了让病人安静,而是减少患者的应激反应,实现器官功能保护的手段,只有动态监测,才能实现有效镇静,降低不良反应。


早期的镇静治疗常应用于有创辅助通气的患者,而机械通气的主要目的是纠正患者的呼吸衰竭,降低呼吸作功,保证氧输送,在行机械通气后常规进行撤机筛查,动态评估以实现早日撤机,减少呼吸机相关性肺炎及呼吸机依赖的发生。


相似于机械通气最终目标是早期实现撤机,镇静治疗亦是为了使患者平稳过渡器官功能不稳定阶段,动态评估患者病情变化及躁动情况,从而实现早期撤离镇静,以利于器官功能进一步恢复,早期研究亦证实无镇静有利于减少机械通气时间及住ICU时间[2]。不管是机体疾病疼痛的改善,还是精神上的舒适,均是疾病好转的表现,因此无镇静才是我们给予患者镇静后的最终目标,就像机械通气患者实现撤机目标。


浅而不“浅”


从早期深镇静危害的研究报道[3],到IPAD、eCASH理念及PADIS的相继推出,早期浅镇静理念不断被临床所接受,而我们所推崇的浅镇静,不应仅限于单纯目标上的浅镇静,而是依据器官功能状态的最浅镇静,当患者处于严重的氧供需失衡、器官功能不稳定,ARDS人机严重不协调、计划早期采取神经肌肉阻滞剂、俯卧位通气等治疗时,浅镇静并不能满足患者的病情需要,此时我们依据患者的器官功能状态,施以合适的镇静深度,以达到减轻氧耗、保护器官功能的作用。与此同时,我们不可不加分类的依据“病情危重”而强调深镇静,使患者持续抑制甚至陷入深度麻醉状态,影响患者循环、呼吸及胃肠道功能,动态评估疼痛及躁动情况显的尤为重要。


现阶段深静镇在ICU中仍普遍存在,多数患者镇静后活动较少,不利于患者的早期康复,导致ICU获得性衰弱[4],而早期目标导向性的浅镇静策略是安全可行的[5],其不仅减少了患者的焦虑、躁动,亦有利于患者早期活动康复,缩短机械通气时间及住ICU时间。纵观ICU的镇静方式,浅镇静仍是我们主要的镇静目标,但不能过分强调浅镇静,不适合的镇静深度给患者带来焦虑躁动的同时,不利于氧供需平衡及器官功能的恢复。因此,实施镇静后,动态评估患者的器官功能状态及适宜镇静深度,调节患者病情所需的最“浅”镇静。


注重非药物治疗


临床镇痛镇静治疗主要通过药物减轻患者疼痛、焦虑、躁动,当患者发生躁动时,在目标镇静指导下,我们常通过增加药物剂量达到所需的镇静目标,而忽视非药物治疗手段。ICU患者身处陌生的环境中,加之疾病的影响,常常感到孤独、恐惧。首先,在病人进入ICU时,通过了解患者的兴趣爱好、性格状态,针对性的进行情志疏导,可减少镇静药物的使用。同时,我们可以通过改善住院环境、减少噪音、避免不必要的护理、施行最大化的人文关怀以舒缓患者情绪,促进睡眠等以减少患者不良情绪的发生。


当患者发生疼痛或躁动时,尽可能分析发生的原因,祛除诱因同时,进行心理干预,相比盲目的药物治疗,安全且有效。在进行可能导致疼痛的操作时,预先告知,通过物理性或音乐等方法进行身心干预,减少患者疼痛及躁动的发生。研究表明通过消噪耳机和音乐可减少重症患者焦虑的发生,音乐放松治疗甚至可以降低镇静药物的使用剂量[6]。ICU中的非药物治疗手段,具有经济、有效、快速、无副作用等优势,需引起临床医生的关注。


治未病


正所谓“上医治未病,中医治已病”,ICU患者具有较高的谵妄发生率,临床中强调谵妄是患者预后不良的危险因素,而即使是谵妄评估,亦只能在发病时及时予以治疗。从谵妄的发生角度,其可能是脑损害的一种表现,与镇静治疗、低氧血症、脓毒症及代谢紊乱相关,提示我们需早期关注谵妄的危险因素,在治疗原发疾病的同时,尽量减少不适当的镇静治疗等医源性因素诱发谵妄[7],并通过早期康复锻炼、改善睡眠预防谵妄的发生[8]。


同时,镇痛镇静药物的不良反应亦需引起临床的重视。首先镇痛镇静药物存在循环抑制,可能导致血管张力下降或心肌抑制,造成器官组织低灌注,使重症患者脆弱的血流动力学进一步恶化,明确药理机制并早期适量液体复苏或使用血管活性药物,减少药物带来的不良作用。在呼吸方面,对于未建立气道行支持通气的患者,其存在呼吸抑制可能诱发或加重患者呼吸衰竭,引起严重的低氧血症。同时镇痛类药物可抑制胃肠功能,导致胃肠营养的不耐受,使用镇痛镇静后需动态评估胃肠功能状态,对于胃肠不耐受者可配合促胃肠动力药物或尽早采取幽门后喂养。


已病治病,未病先防,镇痛镇静是一把双刃剑,在临床应用时,需知其利弊,对于可能发生的不良反应,需早期干预,做到防范于未然。


小结


镇痛镇静是ICU的重要治疗手段,需牢固树立“镇痛为先、动态评估”理念,同时依据器官功能状态实施最“浅”镇静。在治疗过程中依据病情变化,早期动态调整,避免不必要的镇痛镇静,同时不能忽视非药物治疗手段及镇痛镇静可能的不良反应。


参考文献:

[1] Steinparbury J, Mckinley S. Patients' experiences of being in an intensive care unit: a select literature review[J]. American Journal of Critical Care, 2000, 9(1):20-27.

[2] Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet. 2010; 375(9713):475–80.

[3] Balzer FWB, Kumpf O, Treskatsch S, et al: Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Crit Care 2015; 19:197.

[4] The TEAM Study Investigators. Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU: a bi-national, multi-centre, prospective cohort study[J]. Critical Care, 2015, 19(1):81.

[5] Shehabi Y , Bellomo R , Reade M C , et al. Early Goal-Directed Sedation Versus Standard Sedation in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients: A Pilot Study*[J]. Critical Care Medicine, 2013, 41(8):1984-1991.

[6] Chlan L L , Weinert C R , Heiderscheit A , et al. Effects of Patient-Directed Music Intervention on Anxiety and Sedative Exposure in Critically Ill Patients Receiving Mechanical Ventilatory Support[J]. JAMA, 2013, 309(22):2335.

[7] Girard T D , Thompson J L , Pandharipande P P , et al. Clinical phenotypes of delirium during critical illness and severity of subsequent long-term cognitive impairment: a prospective cohort study[J]. Lancet Respiratory Medicine, 2018, 6(3):213.

[8] Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial [J]. Lancet, 2009, 373(9678): 1874-1882.

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