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髋关节重建,直接前方入路学习曲线的要点和技

2019-12-02 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

译者: 孙立

单位:贵州省人民医院骨科

  

直接前方入路(DAA)全髋关节置换术(THA)学习曲线是指外科手术学习早期并发症较高的阶段。在学习曲线阶段,外科医生可能会出现手术时间更长,手术出血量更大,像股骨矩骨折、大转子骨折和皮质穿孔等并发症更多的情况。那么,直接前方入路学习曲线的要点和技巧有哪些?随小编一起来学习吧!

 

患者选择

 

体型、体重均较大的男性患者行DAA THA与偏瘦的女性患者相比,技术难度明显不同。由于术中不切断、不松解肌肉,所以整个手术都需要小心谨慎地牵拉软组织。肌肉更结实、更发达的男性患者比肌量更小的女性而言,需要更多的牵拉,但视野却更差。Frye等的研究证实,体质指数(BMI)增加以及男性性别,都会伴随更严重的肌肉损伤。同样的,对于骨质硬化的患者来说,髋臼磨锉和臼杯安装需要花费更大力量并需谨慎判断以保证精确性。最后,对于体型大并有髋关节挛缩畸形的患者来说,股骨暴露和扩髓是非常困难的,同时还增加了股骨穿孔和弓形股骨假体放置的风险。

 

体位和透视

 

合适的患者体位包括C臂和手术床的相对位置、手术床上患者的朝向、手术室工作人员的位置(图7.1)。这个概念对于任何DAA THA手术室的设备摆放都通用。手术床的摆放应该给术中操纵手术床的人员留出足够空间。透视C臂应该垂直于手术床,这样通过C臂机简单的推进、推出就能快速获得透视图像。透视机屏幕应该在患者足部方向并且在术者对侧。患者位置摆好后,可前倾骨盆。为避免错误,手术床和(或)C臂位置可能需要调整。使用尾骨、耻骨联合、闭孔、泪滴和坐骨棘作为标志点可以验证旋转或倾斜角度(图7.2)。随着手术进行,可能需要将患者向术侧倾斜,此时手术床和(或)C臂也应相应调整。术侧上臂可以外展或者置于胸前为助手留出空间。足部应该置于中立位力线稍加内旋。

 


图7.1 手术室设备位置示意图

 

图7.2 前后位透视影像显示中立位。尾骨尖至刺骨联合连线(红线)、双侧闭孔对称、泪滴(星号)可以用来判断是否存在旋转不良及过大的倾斜角度。

 

切口位置

 

可以通过小切口行DAA手术,尤其是对于更瘦、体型更小的患者。纵行切口起自髂前上棘(ASIS,图7.3)外侧2cm及远端1cm。精心设计的切口位置会缩短切口整体长度。髋臼扩髓时会将切口远端向远侧拉伸并向内侧压迫。股骨暴露和扩髓时切口近端张力较大。

 

 

图7.3 皮肤上标记ASIS。切口起自ASIS外侧2cm、远端lcm,继续斜行向远端走行,与TFL及股直肌间隙平行但更偏外侧。对于体型较小的患者,通常来说3英寸(约7.5cm)的切口已经足够长。

 

应避免切口过于偏内。即使在体型较大患者,在股直肌和阔筋膜张肌(TFL)之间的间隙通常也能触摸得到。皮肤切口应该在这个间隙外侧2~4cm并稍斜行。可以延长切口以降低伤口张力、改善暴露或方便手术操作。深部组织微创操作比切口长度对于手术结果更为关键。

 

关节囊处理

 

保留或切除关节囊还存在争议,对关节囊的最初保留和小心解剖分离有利于术野暴露。最初的关节囊暴露是通过在股骨颈上方(外展肌深面)和股骨颈下方(股直肌深面)放置钝性眼镜蛇拉钩来实现。可以使用锐性拉钩,但是这并不是必需的,考虑到可能损伤股动脉,所以不鼓励使用锐性拉钩。

 

向外上方延长后于关节囊浅面可以看到股直肌返折头。顺股直肌肌纤维纵行切开返折头肌腱以提升髋臼前方暴露,手术结束应给予修复。关节囊暴露完成后,用电凝纵行切开关节囊,再用电凝平行于髋臼唇行“H”形切开并至股骨插入点。确认松解股骨内下方关节囊,这一步骤会扩大股骨术野暴露。用缝线标记内外侧关节囊切缘。内侧切缘的标记线可以用来牵开软组织暴露髋臼,而不必每次插入髋臼锉前放置拉钩。外侧标记线也可以用作拉钩,在股骨暴露时可帮助确认关节囊和外展肌之间的平面。根据自己的习惯偏好,这些缝线可以打结以修复最初切开的关节囊,或者在选择关节囊切除的情况下与关节囊一同去除。

 

股骨颈截骨

 

股骨颈截骨可以在解剖标志引导下进行,多数外科医生偏好基于术前模板和解剖标志进行截骨。大多数手术器械有导向器,可以放在股骨近端用以计划截骨角度。股骨颈基底部截骨线通常是与股骨干解剖轴成45°。截骨线高度可以通过测量与小粗隆之间的距离来决定,小粗隆容易触摸而不易看到来直接测量距离。

 

许多有DAA手术经验的外科医生也支持在股骨头颈结合部股骨头下部位再做一次截骨。这样可以取出一块“餐巾环”样的股骨颈骨块,同时更加容易取出股骨头。一个常见的错误是两刀截骨太近(头下和股骨颈基底)而取出一块非常小的股骨颈骨环。如果使用2次截骨技术,至少要取出1cm厚的骨环以利于暴露和股骨头取出。

 

可以使用透视确定截骨位置(图7.4)。C臂置于合适位置后,将电凝刀头置于预计的股骨颈截骨位置,长电刀头顺着截骨线方向。通过透视动态调整截骨高度和角度。获得正确高度和角度后,用电凝标记截骨线。取出股骨头后如果插入髋臼锉存在困难,暂不插入,同时用透视再次确认截骨水平。如果有需要,再次进行股骨颈基底截骨以暴露髋臼。

 

图7.4 透视 下股骨颈截骨。电刀头放置于计划截骨位置并透视。

(A)一例高位且角度不合适的截骨线。

(B)与术前计划一致的合适截骨线。股骨颈截骨的上部延长至股骨髓腔锉插入点。

  

髋臼暴露

 

取出股骨头后用2~3个拉钩暴露髋臼。以右髋为例,第1个拉钩放置在前方,拉钩尖向内侧放置于4点位置髂腰肌切迹内侧。一个锐性拉钩放置在后方9点钟位置。另一个拉钩放置在前上方以利于臼唇切除(图7.5,显示左髋)。这样暴露后,在磨锉前可以切除圆韧带和剩余臼唇。暴露髋臼横韧带和马蹄窝至可直视以作为最初髋臼磨锉的参考解剖标志。


 

图7.5 前方髋臼缘放置锐性Cobra拉钩穿透关节囊。另一个拉钩置于白唇后方。关节囊和臼唇之间在后方通常有间隙,所以往往没有必要穿透关节囊。切口内前方(上部)拉钩深面可见臼唇。

 

髋臼磨锉

 

将下肢外旋30°~40°牵引以获得最大的髋臼操作空间。下方关节囊会阻挡手术器械置入。通常简单的关节囊切除或切开可松解这些组织。多数外科医生习惯先用小髋臼锉向内下方磨锉(图7.6A)。这样可以确认髋臼内壁。插入更大的髋臼锉,确认向内侧磨锉至之前小号髋臼锉所磨深度,然后调整向上磨锉(图7.6B)。


 

图7.6 髋臼磨锉。(A)小直径髋臼锉置于髋臼内且最初朝向内侧。在这个角度磨锉以确认臼杯深度如术前计划。(B)逐渐换用大号髋臼锉沿最终臼杯放置方向进行磨锉。透视下观察并调整臼杯外展角和前倾角。

 

一个容易犯的错误是没有充分向内侧磨锉而是向上方磨锉。这样会产生双腔而影响臼杯稳定性。可以通过逐渐平缓地从向内磨锉转为向上磨锉来避免这个错误。一直向上磨锉直至术前影像所见软骨下硬化线被磨锉掉而使得髋臼上方无皮质骨。双数的髋臼锉由于使用比较少所以可能会更锋利,可以用它们来穿透厚的硬化骨。另外,对于大体重患者可使用带偏心距的髋臼锉并用新电池来驱动磨锉马达更有利于髋臼准备。

 

臼杯放置

 

使用带偏心距的髋臼锉手柄、击入器手柄有助于臼杯的置放。确定髋臼中所有软组织已被清理,用前方关节囊缝线来牵拉暴露。髋臼后方放置拉钩。如果切口小,拉钩和臼杯不能同时放置,前方缝线牵拉后方用两指牵拉TFL可以暴露髋臼。臼杯置入髋臼至内壁后,保持向内侧的推力,调整手柄至合适的外展角和前倾角。在臼杯打压最终置入前,使用透视再次确认臼杯倾斜度和前倾角。

 

股骨近端暴露

 

经DAA行THA的股骨暴露可能会很困难。最大限度的外旋股骨但是要避免用力过大。助手用骨钩将股骨近端牵向外侧,或连接Hana(Mizuho OSI)手术床以提拉股骨。然后向下向后伸展髋关节并内收髋关节将术肢置于对侧肢体下方。骨钩连于抬升装置上,来维持助手已抬升的股骨高度。

 

第一个拉钩置于股骨颈后方皮质,将其牵向外侧。可以通过在关节囊和外展肌之间放置钝性Cobra拉钩进一步暴露并松解后方关节囊。保持标记线的牵拉力量,同时用电凝再松解髋臼和股骨近端后方的关节囊。有时能用手感知松解效果。彻底清除股骨入点软组织同时充分松解后方关节囊,取出Cobra拉钩并于大转子外侧置入长单头锐性拉钩。此时转子朝向后方。这把拉钩用于刺穿外展肌/肌腱,因此需要锐性拉钩。给予拉钩适当、稳定的力量即可抬升股骨入点至扩髓所需的足够高度。始终保持入点和股骨近端向外,以防止假体柄内翻置入(图7.7)。

 


 

图7.7 在外旋和后伸髋关节前将腿置于中立位,用股骨近端抬升拉钩置于股骨近端。然后外旋下肢接近120°,后伸并内收。

(A)用拉钩抬升股骨并连于手术床,然后将Mueller拉钩小心置于后方皮质。

(B)使用一把长单头锐性拉钩置于朝向后方的大转子外侧。

 

复位髋关节

 

在假体植入后,由助手协助操作Hana手术床来复位髋关节。如果已使用手术床基座器械来抬升股骨,先降低并松开骨钩。通过操作手术床使髋关节从后伸、外旋、内收位转为保持外旋的中立位。在推头器引导下,通过操作手术床给予牵拉力并内旋来复位髋关节。如果复位困难,勿暴力复位。如果不能复位,避免在无牵引的情况下继续内旋髋关节,这样会使股骨头试模掉入骨盆。用骨钩牵拉股骨颈试模同时助手牵引并外旋以脱位。

 

结论

 

尽管DAA THA有相关学习曲线,外科医生可以掌握上述要点来建立信心。提供这些要点是希望使得手术更安全、更标准化。最重要的是在学习曲线初期避免选择肥胖和肌肉发达的患者,这类患者的外科暴露和松解本身就很困难。

 

结语

 

1. DAA THA的学习曲线阶段可能会出现出血量更大、手术时间更长、并发症发生率更高等问题。注意暴露步骤有助于降低学习曲线期间并发症的发生率。

2. 在活体手术前,先进行尸体解剖练习积累经验,并向外科导师寻求专科训练。

3. 有多种因素会影响DAA THA的操作,比如患者体位、透视、关节囊处理和髋臼股骨暴露。

4. 股骨暴露需要从股骨上松解后外侧关节囊。关节囊松解时给予足够张力能获得可视、可触及的充分松解。在充分暴露前不要开始股骨扩髓。

5.从瘦体型、活动度好的患者开始开展手术可以使得髋臼和股骨暴露更容易。

  

本文内容摘编节选自《髋关节重建的直接前方入路》(天津科技翻译出版有限公司)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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