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心电图一探究竟,另辟蹊径的房室传导阻滞消融

2019-12-02 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

 

心电图是诊断心律失常最便捷的工具,然而由于记录时间有限,心电图提供的信息有时候并不完全,需要更准确的工具对可能的猜想进行佐证。今天我们通过一个案例来学习隐藏在心电图背后的故事。


奇怪的房室传导阻滞


55岁男性因主诉“新发头晕”就诊,症状每次持续5-10秒。追溯病史,既往曾因心悸症状行心电图检查,诊断为频发房性期前收缩/早搏(Premature atrial contractions,PACs)和频发室性期前收缩/早搏(Premature ventricular contractions ,PVCs)。就诊后复查心电图(见图1),结果为正常窦性心律,房室传导功能正常,未发现心率缓慢。为进一步明确诊断,医生为患者安排了动态心电图(Holter)检查。



图1 就诊后首次心电图


进行Holter检查过程中,患者再发头晕症状,此时心电图结果提示为二度房室传导阻滞(见图2)。按照指南来说,“症状性心动过缓”是不是就该植入起搏器了呢?

 


图2 头晕症状发作时出现二度房室传导阻滞

 

除了头晕症状之外,患者还出现了心悸症状,此症状发作时心电图出现了交界性期前收缩/早搏(Premature junctional beats)(见图3)。

 


图3 心悸症状发作时出现交界性期前收缩

 

进一步分析动态心电图,在头晕、心悸症状发作之外,患者的房室结传导功能完全正常。进行运动负荷试验时,最快心率达到了166次/分的水平。那么,患者的二度房室传导阻滞原因为何呢?是否存在房室结功能异常呢?是否跟交界性期前收缩有关呢?对于体表心电图诊治不明的心律失常,腔内电生理检查无疑是诊断的金标准。

 

腔内电生理检查提示房室结传导功能均正常,AH间期和HV间期均在正常范围内(见图4)。尽管没有发现明显的跳跃现象,术中医生还尝试对房室结进行了慢径消融。



图4 腔内电生理检查提示房室结传导功能正常

 

第二次入院

 

术后随访过程中,患者的二度房室传导阻滞和交界性早搏依然存在,于是医生高度怀疑房室传导阻滞可能与交界性早搏有关。为了验证这一想法,在持续心电监护的情况下医生开始给患者口服氟卡尼治疗。然而,出乎意料的是,服药后患者的早搏不仅没有减少,反而随着用量增大(50mg,1天2次→150mg,1天2次)逐渐增多(见图5),且出现了2:1房室传导阻滞(见图6)。停用氟卡尼后患者的心率又恢复服药前的水平。患者拒绝永久起搏器植入,出院返家。

 


图5 交界性早搏(→代表未下传激动心室的早搏,*代表下传激动心室的早搏)


图6  2:1房室传导阻滞

 

第三次入院


出院1年半左右,患者因症状加重再次入院,此时患者在未服用药物的情况下心电图出现3:1~2:1的房室传导阻滞(见图7)。



图7 患者在未服用药物的情况下出现2:1房室传导阻滞

 

为进一步诊疗,医生再次为患者进行电生理检查。再次测量房室结传导功能(AH和HV间期)仍在正常范围内。术中以650ms的周长起搏心房时出现2:1房室传导阻滞(见图8)。阻滞均在清晰的希氏束电位后出现,由此证明,浦肯野纤维或心室与房室结之间可能存在折返环路,干扰了正常窦性心律的下传。



图8 以650ms的周长起搏心房后出现2:1房室传导阻滞



图9 心室与房室结之间的旁路干扰了房室结的正常功能

 

接下来,顺理成章地,术者应用三维标测系统对房室结区域进行标测(见图10),虽然并未标测到明确的旁道,但术者还是在希氏束下2-5mm左右的区域尝试放电消融。消融过程中患者的房室结恢复1:1传导,交界性早搏消失,心率恢复正常。



图10 三维标测示意图



图11 消融术后正常心电图

 

干扰现象

 

为理解干扰现象,首先需从心脏不应期说起。正常心脏电活动分为有效不应期(ERP)、相对不应期(RRP)和兴奋期(EP)。ERP内的刺激均不能引起心肌细胞兴奋;而心肌细胞处于RRP内时需用比阈强度高2-4倍的刺激强度才能引起兴奋,落入RRP内的刺激表现为传导的延缓直至脱落。不同类型房室传导阻滞的机制为不同程度的不应期改变(见图12):


➤一度房室传导阻滞:RRP延长而无EP;

➤二度I型房室传导阻滞:RRP延长为主;

➤二度II型房室传导阻滞:ERP延长为主;

➤三度房室传导阻滞:ERP延长至整个心动周期。



图12 不同房室传导阻滞的不应期改变

 

而该患者的房室结和希浦系统不存在病变,处于正常的不应期。心室与房室结之间的旁道导致房室结提前激动,引起节律重整,当窦性心律再次下传时,恰好遇到房室结的不应期,从而引起房室传导阻滞,这种现象被称为干扰性房室脱节(Interferential atrioventricular dissociation)。

 

案例思考


回顾该病例,心电图虽是“房室传导阻滞”的表现,然而经电生理检查证实并非真正的传导阻滞,而是心室-房室结之间的旁路干扰所导致的房室脱节。我们可以通过一个梯形图更形象地理解这一心电现象(见图13)。治疗过程中,医生从心电图入手,反复验证,一探究竟,找出疾病背后的机制,通过另辟蹊径的消融方法解决问题,而不是传统思维的起搏器植入。

 


图13 患者心电现象的梯形图解析

 

参考文献:

[1] Tuohy S, Saliba W, Pai M, Tchou P. Catheter ablation as a treatment of atrioventricular block. Heart Rhythm. 2018; 15(1): 90-96. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.08.015.

[2]郭继鸿. 功能性房室阻滞. 临床心电学杂志. 2005; 14(2): 137-144.

[3]郭继鸿. 房室阻滞部位的心电图诊断. 临床心电学杂志. 2017; 26(6): 455-466.

[4]王永权. 干扰与干扰性房室脱节的心电图诊断. 中国实用乡村医生杂志. 2013; 20(1):  12-16.

[5] Hamdan R, Le Heuzey JY, Marijon E. Understanding the atrioventricular dissociation. Int J Cardiol. 2012; 158(1): 108-10. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.04.022.

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