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一文梳理Barrett食管及食管腺癌的治疗与管理 | 深

2019-12-05 10:27 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

本文为医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


核心信息:


1.建议对长期出现反流症状(>5年)或对有着1个及以上危险因素(包括男性性别、年龄超过50、白种人、中心性肥胖和吸烟史)的人群行Barrett食管筛查。
 
2.对于无异型增生的Barrett食管,建议每3-5年行内镜监测是否存在非典型增生和早期食管腺癌。
 
3.非典型增生Barrett食管的推荐治疗方法是内镜下根除后做好内镜监察。


Barrett食管与食管癌


据美国癌症协会统计,在2018年,美国境内新发食管癌17,290例,其中15,850例死亡。

 

而Barrett食管就是食管癌的癌前病变。尚不清楚Barrett食管癌如何演变为非典型增生、癌,但该过程是循序渐进的。

 

从无非典型增生到低级非典型增生,再到高级非典型增生、癌,食管癌的风险取决于非典型增生的等级:若无非典型增生,一年内患食管癌风险为0.33%;若有低级非典型增生,一年内患食管癌的风险为0.54%;若有高级非典型增生,一年内患食管癌的风险为7%。

 

尽管所有的食管腺癌均起源于Barrett食管,但超过90%的食管腺癌的患者在确诊食管腺癌时对自己存在的Barrett食管并不知情。

 

因此,携带危险因素的人群对行Barrett食管筛查的需求巨大,且未被满足。


胃食管反流病是食管癌的危险因素

Barrett食管筛查的目的是通过对Barrett食管的早期诊断和早期干预来降低高危人群发展为腺癌的死亡率。

 

慢性胃食管反流是食管腺癌的高危因素(OR 7.7, 95%CI 5.3-11.4)。若症状持续时间长(> 20 年)、症状严重或每天至少发作一次,则患食管癌的风险进一步提高(OR 43.5, 95% CI 18.3-103.5)。

 

胃食管反流症状评分如下:


➤仅烧心,1分

➤仅反流1分

➤烧心伴返流,1.5分

➤夜间症状(是2分,否0分)

➤症状1次/周,0分;

2-6次/周,1分;

7-15次/周,2分;

超过15次/周,3分;


若得分超过4.5分或更高,则提示严重反流病。


不过,值得注意的是食管腺癌的年发病率在长期胃食管反流患者中小于0.001%。


BARRETT食管的危险因素


1.男性性别


Barrett食管在男性中比在女性中更普遍,男比女为2:1,但在年龄小于50岁以下人群,男比女为4:1。


2.年龄超过50


被诊断为Barrett食管时,患者的年龄通常在通常在60、70岁左右。在30岁至60岁的短短30年间,Barrett食管的患病率从2.1%升至 9.3%。


3.白人

 

Barrett食管在白人中比黑人中更普遍(5.0% vs 1.5%,P<0.0001)。

 

4.中心性肥胖

 

腰围是一个独立的危险因素,每增加5厘米,OR升高1.14倍(95% CI 1.03-1.27, P =0.02)。


5.吸烟史

 

吸烟史增加Barrett食管的风险(OR 1.42;95%CI 1.15-1.76)。

 

6.家族史

 

Barrett食管家族史或食管腺癌家族史是一种极强的危险因子(OR 12, 95% CI 3.3-44.8)。


一项研究发现,Barrett食管患者的一、二级亲属的风险高达24%,而这一百分比在普通人群中仅为5%(P<0.005)。


低级非典型增生:推荐的治疗方法


在被病理专家仔细检查过后,大多数(73%)第一次被诊断为低级非典型增生的患者可能被诊断为无非典型增生Barrett食管,或不能确定的异型增生。

 

但持续被确诊为低级别非典型增生的患者的疾病进展的可能性更高。

 

一旦低级别非典型增生被第二个消化科病理专家确认,患者应该接受内镜下消融术。

 

一项由Shaheen等人主导的研究显示,与假手术相比,射频消融在治愈非典型增生(射频消融:90.5%vs假手术:22.7%)、完全根除肠化生(射频消融:77.4% vs假手术:2.3%)方面有明显优越性。

 

而另一项由Phoa等人完成的,随访期长达3年的对136名低级别非典型增生的患者的试验结果显示,与内镜监察相比,射频消融能把进展为高级别非典型增生的风险降低25%,进展为腺癌的风险降低7.4%。

 

确诊为低级别非典型增生、且没有接受根除治疗的患者应每6-12个月接受内镜监察,如下方所示(注意:所有指南都建议仔细鉴别病变是否为非典型增生):


AGA、ACG、ASGE的Barrett 食管监测指南:


1.无非典型增生Barrett食管

 

AGA、ACG和ASGE建议每3-5年进行一次监测

 

2.不能确定的异型增生

 

AGA:无推荐

 

ACG:3-6个月的质子泵抑制剂(PPI)治疗后复查食管胃十二指肠镜 (EGD),如果复查结果仍显示不能确定的异型增生,则每12个月监测一次。

 

ASGE:再次检查病理结果,增加PPI的剂量,复查EGD加活检。

 

3.低级别非典型增生

 

AGA:每6-12个月复查一次。

 

ACG:若患者无影响寿命的严重合并症,应对确诊的低级别非典型增生患者行内镜根除疗法或每12个月复查一次。

 

ASGE:在6个月内复查EGD以确认低级别非典型增生,然后每年监察,在指定患者中行根除治疗。

 

4.高级别非典型增生

 

AGA:每3个月进行一次根除治疗或监测

 

ACG:若患者无影响寿命的严重合并症,对确诊的高级非典型增生行根除治疗。

 

ASGE:每3个月进行一次根除治疗或监测


高级非典型增生:推荐的治疗方法


与低级非典型增生一样,高级非典型增生的诊断也需要由第二位病理学家确认。


以前,高级别非典型增生的治疗方法是食管切除术,但由于食管癌发病率较低,且食管切除术效果和射频消融相似,目前的治疗方法是对隆起病灶行内镜下粘膜切除术,之后再对整个受影响的食管段行射频消融。

 

在Shaheen等人的研究中,42名有高级不典型增生的患者被随机分配至接受射频消融术组,21名患者被随机分配至假手术组中,81%射频消融术组的患者达到了非典型增生的完全治愈,而只有19%假手术组的患者达到了完全治愈。

 

77%接受射频消融的患者实现了肠化生的根除,只有2%的假手术组的患者实现了肠化生的根除。

 

3年后的随访显示,射频消融组98%的患者无再发的非典型增生、91%的患者无再发肠化生。

 

因此,建议对所有存在Barrett食管、高级非典型增生,但同时无影响寿命的并发症的患者行内镜下根除。

 

若患者不愿意接受根除治疗,也可每3个月监测一次。但射频消融比发展为腺癌后的食管切除术或内镜监测更具有成本效益。


早期食管腺癌:推荐的治疗方式


无淋巴结受累、局限于粘膜的腺癌可以通过内镜切除。对于局部癌患者,粘膜切除不仅是为了治疗,同时也是为了更好地分期。

 

理想的治疗是多学科性的,包括了消化科医生、胸外科医生、肿瘤科医生的的联合治疗。

 

如果病变侵入粘膜下层、病变直径大于1.5cm,或难以分离粘膜下层与粘膜,那么推荐行粘膜剥离术,之后再对剩余的Barrett食管行射频消融。


消融后治疗


行消融后,由于非典型增生存在复发风险,建议对患者使用长程PPI,并做好监测工作。

 

监视间隔的时间长短取决于非典型增生的术前分级。

 

对于低级别非典型增生,推荐消融后第一年内每6个月监测一次,若非典型增生无复发,从第二年开始每年须监测一次。

 

对于高级别非典型增生或粘膜内腺癌,建议第一年的每3个月监测一次,第二年开始每6个月监测一次,从第三年起每年监测一次。

 

医脉通编译整理自:Singh T,Sanghi V,Thota PN.Current management of Barrett esophagus and esophageal adenocarcinoma. Cleveland Clinic journal of medicine.2019 , 86 ( 11 ):724-732.


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