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咬合板对颞下颌关节紊乱病相关颌面部疼痛的影

2020-01-03 10:05 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:白露,张丽丽,吴琳,中国医科大学附属口腔医院修复一科

 

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是影响颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)、咀嚼肌及相关肌群以及其他结构的一系列临床问题的总称。主要症状和体征包括颞下颌关节疼痛和弹响、肌筋膜及咀嚼肌疼痛以及下颌运动异常。有的患者也会出现头痛、耳部相关症状、颈椎功能障碍等症状。

 

TMD的病因复杂,包括创伤、咬合变化、全身疾病、遗传因素、心理社会因素等。TMD的治疗方法多样,基本原则为:个性化治疗、保守治疗、早期治疗和微创治疗。TMD是口腔颌面部最常见的疾病之一,流行病学调查显示,大约75%的人有TMD的症状,但是只有5%~12%的人真正意识到自己的症状。咬合板(occlusal splint),又称牙合垫,是一种由树脂材料制成的可摘戴的咬合装置。常用于治疗颞下颌关节紊乱病,然而许多临床医生对咬合板的相关知识了解不足。

 

早期的学者对于咬合板治疗颞下颌关节紊乱病的疗效多以质疑为主,认为疼痛缓解可能是由于安慰剂效应或TMD的自愈性所致。1998年Dao等对此前发表的文献进行了系统的分析,认为多数研究中疼痛的改善可能是由安慰剂效应或趋均数回归效应所致,证据可靠性不高。随着学者们对咬合板的研究更加深入,越来越多的研究者对该疗法的疗效提出肯定意见。接下来将从咬合板的作用机制、咬合板的分类、TMD相关疼痛的分类与咬合板的选择、TMD的其他保守治疗与咬合板的关系四个方面进行综述。

 

1.咬合板的作用机制

 

1.1机械性调位

 

咬合板自身的厚度能占用一定空间,或通过支点作用,改变下颌骨的空间位置,降低关节上腔的压力,改善关节的功能状态。同时牵引下颌骨垂直向生长、促进髁突表面纤维软骨改建与损伤的修复。咬合板能够调节咀嚼肌形态,改变咀嚼肌的肌电活性。有学者发现咬合板能够使下颌姿势位时的咀嚼肌肌电活性降低,而使最大紧咬牙时的肌电活性升高。也能使左右侧咀嚼肌不对称性降低。戴咬合板吞咽时颞肌前份的肌电活性明显下降。

 

1.2神经-肌肉反射性控制

 

当出现咬合干扰时,牙周本体感受器会将信号传入中枢神经系统,引起神经肌肉的反射活动,使咀嚼肌过度兴奋从而出现副功能运动,过量运动使肌肉疼痛,而该疼痛反过来加重肌肉兴奋性。咬合板能够提供更理想的咬合方式,从而消除咬合干扰引起的咀嚼肌疼痛。有研究发现,咬合板能使大脑顶叶感觉运动整合区更加活跃,而额叶皮层的脑活动明显减少,这种反应类似于长时间的感觉运动训练,从而调节咀嚼系统协调性。

 

1.3心理安慰作用

 

精神压力大时会出现紧咬牙的情况,肌肉过度收缩引起血供减少、代谢受阻。戴用咬合板后患者血液内的降钙素基因相关肽含量升高,而降钙素基因相关肽能使血管扩张,肌肉内血运充足。

 

2.咬合板的分类

 

咬合板的分类方法有三种:根据对颌位关系的约束程度分为释放型咬合板与导向型咬合板;根据咬合接触状态可分为前牙接触型咬合板、后牙接触型咬合板、全牙列接触型咬合板、特殊接触型咬合板;根据树脂材料的硬度可分为硬质咬合板与软质咬合板。咬合板的种类有很多,但文献中常见的用于控制疼痛的咬合板有稳定咬合板、软弹性咬合板和NTI-tss咬合板。

 

2.1稳定咬合板

 

稳定咬合板属于释放型、全牙列接触型、硬质咬合板,主要用于调整颌位关系,缓解肌功能紊乱引起的疼痛。其特点是咬合面光滑平坦,不会引导下颌改变位置。大量文献表明,稳定咬合板对TMD相关疼痛有显著疗效。稳定咬合板是治疗颞下颌关节紊乱病相关疼痛的金标准。

 

2.2软弹性咬合板

 

软弹性咬合板属于释放型、全牙列接触型、软质咬合板。主要用于夜磨牙等副功能运动引起的疼痛以及青少年患者。其特点为质软,对基牙及对牙合牙的作用力较小,一般不引起咬合变化,但厚度最好不超过2mm。软质咬合板见效速度慢,稳定咬合关系的能力也相对较弱。这种材料不易调改,很难将咬合调整至理想的形式。Narita等发现软质咬合板则会引起明显的疲劳感。因此可将其作为缓解咀嚼肌疼痛症状的短期疗法或其他复杂治疗前的过渡疗法。

 

2.3NTI-tss咬合板

 

NTI-tss咬合板属于释放型、前牙接触型、硬质咬合板,主要用于急性颞下颌关节疼痛(可能伴有开口受限的)患者,以及需要降低闭口肌群肌电活性的患者。能够缓解肌肉紧张及痉挛,增加开口度,减轻关节痛及头痛。其特点为体积小巧,仅覆盖上颌中切牙,对美观影响小。这种咬合板能缓解肌肉紧张,NTI-tss咬合板的缺点主要是容易引起咬合变化,对于发育期的青少年患者易导致开牙合。因此使用过程中应经常复查。NTI-tss咬合板体积较小,有误吞的风险。有研究显示NTI-tss咬合板能使关节弹响频率增加。

 

3.TMD疼痛种类与咬合板的选择

 

疼痛是颞下颌关节紊乱病最常见的主诉症状之一,根据疼痛的性质可分急性疼痛与慢性疼痛,根据疼痛的来源可以分为关节源性疼痛与肌源性疼痛。

 

3.1肌源性疼痛

 

包括保护性肌僵直、局限性肌痛、肌痉挛、肌筋膜痛、慢性肌炎与肌挛缩,约占头颈部疼痛的50%。肌源性疼痛常见治疗方法包括心理疗法、物理疗法、咬合板和药物疗法,肌源性疼痛通常选择稳定咬合板,稳定咬合板能使患者静态咬合时形成稳定、理想的咬合关系,在功能运动时非工作侧形成良好的咬合分离。但肌源性疼痛更加强调物理疗法与心理疗法的重要性。

 

有学者发现物理疗法、咬合板以及调牙合的疗效无明显差别,但是物理疗法见效更快且省时省成本。因此建议应将物理疗法作为肌源性疼痛的首选方法,若疗效不佳,可将咬合板疗法作为辅助疗法。

 

3.2关节源性的疼痛

 

包括关节盘韧带的疼痛、盘后组织炎、滑膜炎或关节囊炎、骨关节病。正常的关节结构受到突然的刺激会引起短暂而尖锐的疼痛,而炎性的组织引起的疼痛通常是持续性的钝痛。关节区的疼痛多是由于盘突关系紊乱引起的,常见于关节盘移位的患者。关节盘移位时,盘后组织长期受到牵拉及髁突的压力而疼痛。对于可复性关节盘移位的患者,可以使用再定位咬合板。再定位咬合板能够改变下颌骨的位置,使关节盘复位。但再定位咬合板的疗效并不稳定,移除咬合板后,关节盘移位的现象仍会出现。

 

不可复性的关节盘移位的患者无法通过咬合板恢复正常的盘突关系,只能通过减轻关节的负荷来对症治疗。可以选择稳定咬合板或再定位咬合板。稳定咬合板能够降低关节内压、减少副功能运动、从而缓解症状。有证据显示稳定咬合板能显著缓解可复性关节盘前移位以及不可复性盘移位引起的弹响、捻发音以及关节痛。再定位咬合板无法使移位的关节盘回到正确位置,但能够减轻疼痛的症状。

 

有学者发现,咬合板能够促进骨关节炎患者髁突表面骨皮质再生,但是咬合板并不能显著减轻骨关节炎患者的疼痛。

 

4.TMD其他保守治疗与咬合板的关系

 

TMD的保守治疗还包括健康宣教、心理疗法、物理疗法(超声波疗法、超短波疗法、经皮神经电刺激、激光疗法)、中医疗法(针灸、按摩、热疗等)药物疗法等。健康宣教是TMD治疗必不可少的一步,通过健康宣教能使患者充分认识TMD的病因与机制,了解治疗的步骤以及注意事项,使患者更好地配合医生的治疗,能在短时间内达到减轻TMD症状的效果。心理疗法有利于减轻患者的精神负担,对于精神压力大的患者尤其重要。

 

有学者认为,心理疗法对于TMD引起的疼痛的疗效优于咬合板治疗。也有学者发现二者之间无明显差异。物理疗法与中医疗法能有效改善肌肉与关节状态,缓解肌肉的肿胀与疼痛,同时能缓解精神压力,使身体放松。这些治疗方法本身的疗效与咬合板的疗效无明显差异。但将这些治疗与咬合板配合可以得到更好的疗效。药物疗法并不常用,更多的是为了控制其他系统疾病引起的颌面部疼痛,可作为咬合板或其他治疗方法的辅助方法。

 

5.总结与展望

 

综上所述,咬合板的疗效虽然缺乏循证医学的数据,但其在TMD相关疼痛的治疗方面还是起到积极作用的。咬合板种类繁多,但稳定咬合板相较于其他咬合板见效更快,副作用更少。肌源性疼痛建议将咬合板作为物理疗法的辅助方法,关节源性疼痛可首选咬合板,而咬合板对关节炎引起疼痛是几乎无效的。没有证据证明咬合板比其他保守治疗方法效果更好,因此不能将咬合板作为TMD治疗的首选治疗方法,但可以尝试将咬合板与其他治疗方式结合。以往的研究多局限于短期疗效,目前还没有足够的证据来说明咬合板的长期有效性。远期疗效还需要更多的研究来进一步证实。

 


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