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去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的研究进展

2020-01-10 10:12 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:张伟,王宏勤,山西医科大学第一医院

 

随着缺血性脑血管病人数量逐年增多,其中约10%的病人为严重的大面积脑梗死(large hemistric infarction,LHI),仅内科保守治疗死亡率达80%,去骨瓣减压术(decompressive hemicrainietomy,DHC)是针对释放颅内空间特有的手术,足够的颅内空间可以减低颅内压力,保证脑组织的血流以及氧供,避免了脑水肿导致的组织移位压迫脑干,为挽救病人的生命提供宝贵时间。

 

由于缺乏足够高质量临床数据,不是所有LHI病人都会出现严重的脑组织移位或脑疝,预防性DHC可能会导致过度医疗;同时,存活病人生存质量的下降也使得这一手术无法常规进行,大部分临床工作者仅将其作为“生命的最后一根稻草”。故在决定是否该积极手术治疗及手术时机的选择上仍存在巨大争议。

 

LHI是指颈内动脉远端或大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)主干血栓形成或栓塞引起的大脑中动脉供血区域大面积梗死,常波及2个以上脑叶,甚至整个大脑半球。由于LHI的高致死率,德国海德尔堡大学Hacke教授等人于1996年提出“恶性”大脑中动脉梗死(malignant middle cerebral artery infarction,MMI),而MMI病人脑疝的原因在于缺血缺氧的脑组织发生水肿及肿胀,细胞膜转运体功能的丢失,引起细胞毒性水肿。持续的水肿破坏了血脑屏障,肿胀的脑组织发生位移,压迫其他脑组织引起脑疝。

 

目前,尚无可靠预测LHI恶性进展的方法。而且并非所有病人都会呈恶性病情进展,部分病人也可在内科治疗下度过危险期。有大量研究通过对实验室以及临床数据的分析,试图找出LHI病人病程恶性进展的原因,达到及时准确地救治病人的目的。本研究针对LHI病人提示恶性进展的相关因素及DHC治疗MMI时机的选择进行综述。

 

1.LHI病人病程恶性进展的相关因素

  

恶性大脑中动脉脑梗死病程进展迅速,大脑中动脉急性闭塞6~8 h形成梗死灶,根据梗死部位的不同,病人会表现出不同的体征,如意识障碍、偏瘫、失语等;而影像学的变化,可以更直接地观察到病人病情的变化。通过这些可以尽快评估病人病情,决定治疗方案。

 

1.1 病史及体征

 

1.1.1 意识及体征的变化 

 

格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分是对病人昏迷程度的量化指标,GCS评分进行性降低反映着意识障碍的恶化。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分包含了神经系统、精神状态等检查,并量化评分,可详细地描述病人的病情变化程度,评分的高低预示着卒中的严重程度。有研究指出起病6 h内NIHSS优势半球侧≥20分和非优势半球侧≥15分可提示MMI。偏身感觉障碍、偏瘫、失语、偏视等神经功能障碍,对神经功能变化的评价可由NIHSS评分来完成。

 

1.1.2 颅内压力的变化 

 

颅内压的变化并不能预示病程是否出现恶性进展,只有约25%的病人出现颅内压变化。恶性脑梗死病人临床恶化的主要原因是脑水肿,而不是颅内高压及意识水平的下降,这是由于脑水肿使丘脑和脑干移位所致。

 

1.1.3 血糖水平 

 

高血糖常常出现急性脑部病变当中,持续的高血糖水平会增加此类病人的恶性预后,包括脑梗死。由于急性脑损伤的病人对低血糖水平产生的副作用敏感性增加,故在调节血糖水平时需慎重。

 

1.1.4 既往病史 

 

既往病史有心脑血管卒中、动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等动脉硬化与LHI恶性预后相关,常会导致早期神经功能恶化,房颤所致的LHI病人相较于以颈内动脉狭窄、心脏瓣膜病为起病原因的病人,宜更早地进行手术。白细胞数目的变化,因特异性较差而暂不考虑,而基质金属蛋白酶9、蛋白S100B的临床价值还有待大量高质量临床数据支持。

 

1.2 影像学变化 

 

CT提示梗死面积大于MCA供血区域的2/3,豆纹动脉供血区域梗死和(或)压迫大脑前后动脉及脉络膜动脉,MCA梗死伴有其分支脉络膜前动脉梗死,且梗死范围涉及颞叶脑回,会引发局部区域脑水肿快速进展,进一步导致脑疝形成。梗死面积未包括基底神经节的病人预后改良Rankin量表(mRS)评分明显高于包括该部位的病人,中线的移位提示脑组织肿胀严重,表明病程呈恶性进展。优势半球的梗死病人相比较于非优势半球梗死的病人,其预后无明显差异。

 

计算脑梗死体积对病程进展的评估有重要作用,扩散加权成像-表观弥散系数(DWI-ADC)提示梗死面积>145 cm3;磁共振成像(MRI)显示发病6 h内梗死体积>82 cm3 或当MRI显示梗死体积>78 cm3,伴有24 h后NIHSS评分>22分,提示恶性进展。脑血流量与脑脊液量比值小于0.92提示恶性进展(特异度96.2% ,敏感度96.2%)。通过影像学检查发现缺血性卒中病人颅内灌注减低,可以帮助临床医师早期识别缺血性进展性卒中,积极控制相关危险因素,对防治缺血性进展性卒中有重要意义。

 

2.MMI行DHC时机选择的相关因素

  

大量临床数据表明,DHC可使MMI病人获益,且其降低MMI病人死亡率的作用已被广泛认可,可是在手术时机的选择以及病人的筛选上仍未有统一的认识,同时由于MMI病人行DHC后,不同程度地会有生活质量的下降,使得临床工作者及病人家属在选择这一方案时犹豫不决。故病人的筛选以及手术时机的选择仍是临床工作者面临的巨大问题。

 

2.1 年龄选择 

 

2015年LHI治疗指南指出,DHC与MMI病人的存活率改善有明显关系,多数证据强烈建议对于年龄低于60岁MMI病人行DHC。同时也有研究指出,尽管针对大于60岁的MMI病人DAC也可降低死亡率(1内死亡率由76%下降至43%),但存活的病人恶性预后概率明显增高。

 

另有研究指出≤65岁和>65岁病人DAC术后mRS评分和病死率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),同时神经外科手册将DHC手术的年龄限制为小于70岁。年龄是评估病人DHC预后的一个重要指标,但也有研究持不同意见。

 

2.2 发病时间选择 

 

急性脑梗死后水肿高峰期2~5d,约68%的病人在发病后48 h内出现症状,33.3%的病人在48 h后出现神经功能恶化,约36%的病人在发病24 h内出现神经功能恶化,48 h内约68%的病人出现恶化。欧洲3大随机对照试验研究亚组分析显示脑梗死后24 h内、24~48 h与48~96 h手术对预后也没有影响,目前没有明确证据界定手术时机。

 

大部分研究建议,为得到更好的预后,LHI病人在病程出现进展但未发生脑疝时,DHC应在发病24~48 h进行,发病24~48 h行DHC对病人预后影响无明显差异。早期手术(发病后48 h以内)与更好的预后相关,而延迟(大于72 h)的手术会增加恶性预后的概率[95%CI(1.02,1.23),P=0.02]。同时强调了在脑疝发生前行手术才是时机选择的关键。

 

2.3 预后评估 

 

病人预后结果评估,通常是对病人术后6个月至1年mRS评分进行统计,mRS 0~3分为较好预后,mRS>4分或者死亡作为不良预后。由于病人预后的生活质量大幅下降以及高额的护理费用,病人的精神状态也会随之发生变化,故仅将mRS作为评估病人预后标准,但不能全面评估病人的预后情况,考虑到这些情况,还可以对病人及家属进行蒙哥马利抑郁量表评定(MARDS)以及生活质量评价表(Qol)调查等,以全面评估病人预后。

 

3.小结

  

总之,针对急性恶性LHI年龄小于70岁的病人,可考虑早期(发病48 h内)行DHC。但由于无论是单纯内科治疗,还是内科治疗联合DHC,这些都不足以改善病人发生LHI时的根本问题,而且往往会伴有严重的后遗症,甚至死亡,所以许多临床工作者、病人及家属对该手术认可度欠佳。救治LHI的根本是如何尽快使梗阻的血管再通,或者通过重新建立其他通路,以保证脑组织足够的氧供,从而尽可能保护病人脑部功能,就目前医疗水平而言,还无法安全有效解决上述问题,所以为了尽可能够拯救病人的生命,DHC具有重要临床意义。

 


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