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逆转动脉粥样硬化?需要这么做|融会“冠”通

2020-01-12 09:50 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

 

动脉粥样硬化无疑是冠心病最主要的原因。在临床上见到的冠心病患者,如果有机会重复进行冠脉CTA或者冠脉造影,往往病变进展的居多,这当然与有症状者复查更加积极有关。除了进展外,也有一部分患者粥样硬化会减退。怎样才能逆转动脉粥样硬化呢?

 

冠脉斑块完全消失

 

这是最新一期European Heart Journal上的一个罕见报道。

 

一位没有明确心血管危险因素的44岁中年女性,因“劳力性心绞痛2个月”就诊。为患者行冠脉CTA检查,发现LAD近端存在非钙化斑块,狭窄约70%,之后行核素检查确认LAD下游缺血。于是进行了冠脉造影,在LAD近端存在弥漫性中度狭窄,FFR为0.73。IVUS显示左主干与前降支弥漫斑块、负性重塑,最小管腔面积3mm2,斑块负荷55%。由于病变特点及患者个人意愿,并未进行介入治疗,维持了阿司匹林、地尔硫䓬、依折麦布+辛伐他汀治疗。

 

3年后为患者复查,惊奇地发现患者LAD下游缺血消失,行冠脉CTA显示斑块已经完全消退。


图1 LAD斑块完全消失


如何逆转粥样硬化?

 

粥样硬化形成机制的研究从19世纪开始,从最早的单纯脂质储积、内皮损伤、内皮功能障碍、平滑肌增殖到慢性炎症假说,各种机制互相补充,共同构成了目前我们对动脉粥样硬化的认识。

 

从认识动脉粥样硬化这种疾病开始,我们也开始针对这些病因进行逆转粥样硬化的尝试,目前认识到的逆转机制有脂质或坏死核心的消退、内皮功能恢复、平滑肌停止增殖以及炎症消退。目前为止,无论是生活方式干预还是药物治疗均证明对逆转动脉粥样硬化有益。当然逆转粥样硬化的获益也非常显著,近期的一项荟萃分析认为降脂治疗期间动脉粥样硬化体积每减少1%就可以使心血管事件减少20%。


生活方式干预

 

1.调整饮食


与动脉粥样硬化领域最著名的动物实验——给兔子喂食高胆固醇饮食致其动脉粥样硬化相对的,减少脂质摄入后动物的粥样硬化斑块可以逆转。在临床中由于存在很多其他混杂因素,很难单纯评价饮食的作用,不过仍有研究认为通过低脂饮食、地中海饮食或低碳水化合物饮食可以减小粥样硬化斑块。

 

2.增加运动


通过降低体重、降脂、改善内皮功能、减轻慢性炎症等多种途径,运动早已证实可以降低冠心病风险。除此外,运动在一些研究中证实可以减少斑快负荷并降低斑块易损性。

 

3.戒烟


目前尚无研究直接证明戒烟可以逆转粥样硬化,但可以观察到当前吸烟者相比戒烟者的斑块负荷更重,斑块易损性也更高,这可能与吸烟的总量相关,也可能有戒烟后粥样硬化逆转的参与。戒烟后不少人会出现体重增加,有些甚至可以增加10kg以上,因此对戒烟能否真正改善心血管结局此前存在疑问,不过近期的研究证明体重增加的危害并不会抵消戒烟带来的获益,因此可以放心戒烟。

 

药物治疗

 

1.他汀


虽然他汀存在所谓“多效性”,但减少急性冠脉事件主要还是依靠其降脂作用。2006年发表的ASTEROID研究是第一项观察他汀是否存在逆转动脉粥样硬化效果的研究,使用IVUS来评估粥样硬化情况,发现每天40mg瑞舒伐他汀可在将LDL-C降低一半的同时,使64%-78%(不同方法评价)的患者动脉粥样硬化减轻。

 

不同患者、不同病变对他汀治疗的反应不同。根据尸检数据,ACS患者的冠脉狭窄集中于60%-69%之间,严重狭窄反而不常见,这是由于ACS发生往往与富含脂质、坏死核心大、纤维帽薄的斑块有关,这类斑块在他汀治疗时容易消退;而对于导致稳定冠脉缺血的稳定斑块,尽管在他汀治疗时也能逆转,但不如ACS患者明显。

 

至于降脂到何种程度才能逆转,IVUS与冠脉CTA的数据表明LDL-C降至70-80 mg/dL(1.8-2.1 mmol/L)时能使粥样硬化不再进展,更低时才可能逆转粥样硬化。与此相互印证的是,在PESA研究中认为LDL-C 60 mg/dl(1.6 mmol/L)为动脉粥样硬化形成的最低要求。近年的指南对于降脂目标越来越严,2019年ESC发布的血脂指南推荐极高危患者将LDL-C降至1.4 mmol/L(55 mg/dl)甚至1.0 mmol/L(40 mg/dl)以下,但如此严格控制血脂是否对于所有患者均有必要仍是未知数。

 

图2 IVUS与冠脉CTA显示的粥样硬化进展与LDL-C关系

 

对于斑块来说他汀除了逆转粥样硬化外,还能通过促进斑块钙化、增加纤维帽厚度而稳定粥样硬化斑块,另外也可以减少斑块炎症,共同起到减少ACS发生的效果。

 

2.新型降脂药物


除了他汀以外,依折麦布、PCSK9抑制剂等新型药物同样可以通过降低LDL-C来逆转粥样硬化。相比单独使用他汀,联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂逆转粥样硬化效果更加显著,继续证明着越低的LDL-C才能越明显逆转粥样硬化。

 

3.抗炎治疗


近年来CANTOS、COLCOT研究已经证实了抗炎治疗在减少心血管事件上的获益,但目前尚无证据表明可以使患者的粥样硬化逆转。根据粥样硬化逆转时可以观察到炎症消退,抗炎治疗很可能对粥样硬化逆转有效,不过仍需要证据证实。

 

4.其它药物


除了研究最多的降脂药物外,也有证据表明控制血压、血糖有助于逆转粥样硬化斑块。在血压控制情况相似时,有研究认为一些ARB类药物可以逆转粥样硬化斑块;而在比较不同的降糖药时,对于粥样硬化的逆转效果也有不同。有待进一步研究告诉我们哪些药物更有助于逆转粥样硬化。

 

结语

 

很多患者在发现动脉粥样硬化时都会询问需不需要治疗,其实动脉粥样硬化可以逆转,并且逆转可以明显减少心血管事件。逆转粥样硬化的手段也并不复杂,无非是调整生活方式+强化降脂治疗+控制其它危险因素,但并不是所有患者均可以逆转,能延缓进展也非常不错。随着粥样硬化逆转机制研究的增多,未来还可能有更多新疗法,令人期待。

 

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