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结晶性关节炎,这些你都知道了吗?

2020-02-10 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

结晶性关节炎(可能是急性、慢性或无症状的),是由于多种晶体沉积在关节所致。结晶性关节炎的三个主要类型是谷氨酸钠尿酸盐(痛风)、双水焦磷酸钙(CPPD)和磷酸氢钙(通常称羟磷灰石)。参考表36.7。

 

表36.7 结晶引起的疾病


 

1. 痛风(谷氨酸钠尿酸盐结晶性疾病)

 

痛风是尿酸代谢异常导致高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积的一种疾病。尿酸盐结晶沉积的部位:


➤关节——急性痛风性关节炎。

➤软组织——痛风石和腱鞘炎。

➤泌尿系统——尿酸结石。

 

痛风的四个典型分级:

 

➤1 级——无症状的高尿酸血症。

➤2 级——急性痛风性关节炎。

➤3 级——痛风间歇期(间断发作)。

➤4 级——慢性痛风石和慢性痛风性关节炎。

 

无症状性高尿酸血症:

 

➤高于正常值的10 倍。

➤血清尿酸升高(男性>0.42mmol/L,女性>0.36mmol/L )。

➤缺乏临床表现。

➤通常未接受治疗。

 

(1)临床特征

 

痛风的临床特征包括:


➤主要发病于男性(患病率5%~8%)。

➤男性(40~50 岁)比女性(60 岁以上)更早发病。

➤急性发作:晨起踇趾极痛数小时(图36.11)。

➤关节处的皮肤发红、发亮、肿胀、发热。

➤触摸时异常疼痛。

➤用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素可以缓解。

➤在未进行治疗的情况下可以自行消退(3~10天)。

 

图 36.11 痛风:典型的第一跖趾关节红、肿、发亮, 伴皮肤脱屑

 

(2)病因或诱发因素

 

➤酒精过量(如酗酒)。

➤手术。

➤饥饿。

➤药物(如呋塞米、噻嗪类利尿药)。

➤慢性肾脏疾病。

➤骨髓增生性疾病。

➤淋巴组织增生性疾病(如白血病)。

➤含糖软饮料。

➤细胞毒性药物(可致肿瘤细胞溶解)。

➤甲状腺功能减退症。

➤长期服用低剂量阿司匹林。

➤其他。

 

(3)关节炎

 

90% 受累的患者发生单个关节炎:


➤踇趾的跖趾关节最常见(75%)。

➤其他关节(通常在下肢):其他趾关节、踝关节、膝关节。

➤多发性关节炎在老年人更为常见,可能发生在手指的远端指间关节和近端指间关节,关节滑膜难以幸免。参见图36.12。

 

 

图 36.12 痛风可能累及的关节分布

 

(4)其他特点

 

➤容易复发。

➤痛风石出现在耳、肘(鹰嘴窝)、趾、手指、跟腱(需要许多年)。

➤可引起膝关节滑囊炎。

➤可导致蜂窝织炎(对抗生素无反应)。

 

(5)结节性痛风

 

有肾脏损伤的绝经后妇女服用利尿药后出现疼痛,且痛风石沉积在骨关节炎手指关节的关节间隙,尤其是远端指间关节。

 

(6)诊断

 

➤滑膜液提取:使用补偿偏振显微镜可见典型尿酸盐晶体。该检查应首先进行(如果可能的话),因其是诊断的金标准。

➤血清尿酸升高(30%急性发作者尿酸可在正常范围内)。

➤X 线检查:关节周围可见凿除样侵蚀改变。

 

(7)治疗原则

 

➤良好的建议和耐心宣教。

➤快速缓解疼痛。

➤防止病情进展。

➤破坏性关节炎和痛风石的预防。

➤处理诱发因素和伴发疾病(如酗酒、肥胖、慢性肾病、真性红细胞增多症、糖尿病、高血压)。


(8)急性发作

 

①NSAIDs:足量给予NSAIDs是一线用药,疗效确切。吲哚美辛50mg,口服,每日3 次(如果能耐受),直到症状缓解(用3~5天),然后减量至25mg维持直至停止发作。如果极度疼痛,立即给予吲哚美辛100mg(口服),2小时后如果缓解给予75mg,24~48小时后予50mg,口服。

 

注:其他非甾体抗炎药也可以使用。增加止吐药(如给予甲氧氯普胺10mg,口服,每日3次)。

 

②秋水仙碱:立即给予秋水仙素0.5mg,口服,每6小时或8小时重复给药,直到疼痛缓解(通常是24~28 小时)或出现腹泻(最大量6mg/24h)。

 

注意事项

 

➤必须尽早用药。

➤避免引起肾脏损伤。

➤避免使用克拉霉素,尤其是慢性肾病患者。

 

③参考用药

 

➤糖皮质激素:关节内穿刺抽液和培养后给予关节内注射(痛风和脓毒症可能同时发生)。手指麻醉阻滞是可取的。也可以使用口服制剂,如泼尼松,口服,初始剂量为40mg/d,连续使用4天,然后逐渐减少剂量,总疗程超过10天。

➤疑难病例可采用促肾上腺皮质激素(ACTH) 肌内注射(如人工合成的ACTH:二十四肽促皮质素1mg 肌内注射)。

 

注意事项

 

➤避免使用阿司匹林和降低尿酸盐蓄积的药物(别嘌醇、丙磺舒、磺吡酮)。

➤监测肾功能和电解质。

 

(9)长期治疗

 

急性发作消退时的预防措施包括:

 

➤减轻体重。

➤正常、均衡的饮食。

➤避免富含嘌呤的食物,如动物内脏(肝、脑、肾脏、杂碎)、鱼罐头(沙丁鱼、凤尾鱼、鲱鱼)、贝类和野味。

➤减少酒精的摄入。

➤减少摄入含糖饮料。

➤摄入足够的液体(如:2L/d)。

➤避免服用利尿药(如噻嗪类、呋塞米)、水杨酸类药物和小剂量的阿司匹林。

➤穿舒适的鞋。

 

(10)预防(药物预防)

 

别嘌呤醇(黄嘌呤氧化酶抑制剂)是首选药物,剂量为100~300mg/d。

 

① 适应证

 

➤频繁急性发作。

➤痛风石或慢性痛风性关节炎。

➤肾结石或尿酸性肾病。

➤高尿酸血症。

 

② 不良反应

 

➤皮疹(2%)。

➤严重的过敏反应(罕见)。

➤注意肾功能不全和老年患者——使用低剂量。

 

③ 注意药物相互作用

 

➤硫唑嘌呤和巯嘌呤合用:有潜在致命风险。

➤阿莫西林:容易出现皮疹。

 

(11)治疗方法

 

痛风间期或慢性期的治疗:

 

➤在最后1 次急性发作后开始治疗,持续4~6周。

➤别嘌醇第一周剂量为50mg/d,以后每周增加50mg,逐渐递增至最大剂量300mg。

➤4 周后检查尿酸水平:目标<0.38mmol/L。

➤加用秋水仙素0.5mg,每日2次,持续6个月(以避免痛风沉积)或吲哚美辛25mg,每日2次;或使用其他非甾体抗炎药。

 

(12)丙磺舒(促进尿酸排泄的药物)

 

有利于阻止肾小管对高尿酸的再吸收。剂量为500mg/d(直到2g)。

 

注: 阿司匹林有拮抗作用。

 

2. 焦磷酸钙晶体性疾病(假性痛风)

 

X线检查发现关节软骨钙化通常称为软骨钙质沉着病。主要是叠加在骨性关节炎关节结构上的一种老年性疾病。急性发作类似于急性痛风,但会影响以下关节(按发病率排序):

 

➤膝关节。

➤第二和第三掌指关节。

➤腕关节。

➤肩关节。

➤踝关节。

➤肘关节。

 

焦磷酸钙晶体性疾病会影响肌腱,尤其是跟腱,并导致发热,与化脓性关节炎相似。滑膜液的晶体很容易通过相差显微镜检查确认。X线有助于显示关节软骨钙化。

 

基本的治疗措施是穿刺和关节腔内注入长效糖皮质激素(排除关节感染)以镇痛。对于老年人要谨慎使用非甾体抗炎药,首选对乙酰氨基酚,也可用秋水仙碱。

 

治疗包括:

 

吲哚美辛50mg(口服),每日3次(如果能耐受),直到症状缓解;和(或) 秋水仙素0.5mg(口服),每日3次,直到病情缓解。

 

对乙酰氨基酚500~1000mg(口服),每日4次。

 

本文内容摘编节选自《全科医学》(科学技术文献出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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